厦门市食品药品监督管理局:
(说明因何原因,需要变更什么事项,变更前内容与变更后内容)
申请人:***(签章)
****年**月**日
药品经营许可事项变更申请表
药品经营许可证(副本复印件)
营业执照(复印件)
(注:以上材料,不管变更什么许可或登记事项均应提供,变更具体事项应提供的材料见后)
变更企业名称:
与原营业执照注册号相同的已变更企业名称的现营业执照复印件或工商行政管理部门出具的企业名称《准予变更登记通知书》变更注册地址、仓库地址:
租赁合同、房屋产权或使用权证明复印件(如不能提供相关证明,参照《厦门经济特区企业登记管理条例》第十九条的.规定)
如属地名调整,提供地名管理机构出具的证明营业场所、仓库平面布置图
变更法定代表人:
公司董事会决议或任命文件复印件、个人履历表,身份证、毕业证、基本知识考试通知单复印件
变更企业负责人:
公司董事会决议或任命文件复印件(注:个体工商户不得变更企业负责人)
个人履历表,身份证、毕业证、职称或执业资格证明、基本知识考试通知单复印件
变更质量负责人:
个人履历表,身份证、毕业证、职称或执业资格证明、(药师含以上职称人员)经市局考试合格通知书复印件
一年以上(含一年)药品经营质量管理工作经验证明到职证明。
变更经营方式:
加盟协议书或解除加盟协议书
(药品零售企业实行连锁经营后,其分支机构需要换发连锁门店药品经营许可证的,无需提供)
零售连锁门店质量管理文件目录
或单体药店质量管理文件目录
增加或减少经营范围:
(经营范围变化,可能出现人员条件、场所布局、质量管理文件、设施设备等的要求与以前不同,请作相应准备)
增加经营范围应提供符合要求的人员材料
(注:个人履历表,身份证、毕业证、职称或执业资格证明、经市局考试合格通知书复印件
保证到职的证明(如:劳动合同)
营业场所平面布置图
增加仓库:
仓库租赁合同及合法产权、使用权证明
仓库方位图
平面图
设施设备目录
取消仓库:
(不需要提供其它材料)
(注:取消仓库后,营业场所的布局应有变化,应设置待验区、退货区、不合格区,人员分工应作调整,质管文件应予修改等)
《药品经营许可证》(副本)原件
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