在社会发展不断提速的今天，协议的使用频率呈上升趋势，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。一般协议是怎么起草的呢？以下是小编收集整理的住院协议书，希望对大家有所帮助。
1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。
2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。
3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的.风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。
4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。
5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。
医务人员签字：xx患者签字：
联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：
联系电话2：
协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分
卫生院住院病人外出请假协议书
甲方：（患者及其家属“或监护人”）乙方：（医院名称）***卫生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：
1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；
2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。
3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。
4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；
5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。
6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。
甲方签署意见（是否同意上述内容）：
甲方签名：
乙方签名：***卫生院
甲方指定联系人签名：
乙方医生（或护士）签名：
联系方式：联系方式：
时间：年月日时分
时间：年月日时分
尊敬的病友：
您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。
甲方：
乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的`无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：
1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
6、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方：xx医生签名：
年xx月xx日xx时xx分
乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx
病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分
值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分
病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分
甲方： 县市区人民政府
乙方：中国人寿保险公司 支公司
根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[XX]13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的意见》和《浙江省人民政府关于在全省建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）》的精神，切实做好 县市区农村居民住院医疗保险工作，经甲、乙双方协商，就甲方委托乙方管理农村居民住院医疗保障基金事项达成如下协议：
一、甲方委托乙方管理农村居民住院医疗保障基金，乙方同意接受甲方委托。对甲方组织的参保率达到 %以上的乡镇、街道，乙方同意接受该乡镇、街道保障基金的管理，否则乙方可以不予受理。
二、乙方为农村居民住院医疗保障基金建立专门帐户，专款专用，当年所收的保障基金扣除支付的保障补偿金后，余额转入下一年度。
三、甲方应在《农村居民住院医疗保障基金实施细则》确定的'保障基金收取入库日前，将当期应收的保障基金全部划入乙方保障基金专户，以确保乙方对保障补偿金的支付。
四、乙方按甲方制订的《农村居民住院医疗保障基金实施细则》所规定的医疗服务范围及补偿标准对参保农民的医疗费用进行支付管理，并建立系统的管理制度，控制不合理开支，确保医疗补偿的公平、公正、合理、透明。
五、乙方应定期（ ）将保障基金的收支、补偿情况向甲方汇报，对经营中遇到的问题也应及时向甲方报告，以便甲方及时处理。如果出现保障基金的支付超过已划入乙方保障基金专户总额的 %时，为了保障参保农民的利益，乙方应及时向甲方通报，以便甲方筹集资金或采取其他措施。如当年度发生亏损的，先由乙方垫付亏损额，如第二年度有结余的，先从结余中扣回垫付款，如连续二年发生亏损，则必须先由甲方在第三年度的第一个月弥补前二年的亏损额，否则乙方有权要求终止本协议，并要求赔偿损失。
六、为方便参保农民住院后及时补偿结报和规范管理，乙方负责在甲方指定的医疗服务机构各设一个服务点，配备一名或一名以上的医保专管员，并配备电脑网络等办公设施，确保对参保农民支付、宣传及有关咨询服务工作的顺利开展。
七、为了保证日常工作的开展，甲方按实收保障基金的 %向乙方支付管理运作费用，用于医保专管员的薪金、业务单证、电脑网络使用与维护、业务宣传及其他相关办公费用开支。甲方应在签订本协议 日内付清全部管理运行费用，划入乙方费用支出专户，管理运行费用总额由乙方包干使用。以后的管理费用应在新年度的第一个月内支付。
八、乙方应加强财务管理，从严控制费用开支。双方可根据以往年度的费用支出情况，对第二年及以后各年的费用提取标准加以调整。
九、甲、乙双方应认真履行本协议条款，如一方违反本协议约定，另一方有权提出终止协议，并要求对方赔偿损失。
十、本协议未尽事宜，双方另行协商、签订补充协议，补充协议与本协议具同等效力。
十一、本协议履行中如发生争议，双方应本着实事求是的原则友好协商，协商不成，通过诉讼途径解决。
十二、本协议有效期为 年，从 至 止。
十三、本协议一式四份，双方各执两份，每份协议具有同等法律效力。
甲方：（盖章） 乙方：（盖章）
年 月 日 年 月 日
动物主人姓名： 电话号码：
地址：
动物种类：品种：
动物性别：年龄：
在我院的初诊时间： 年月日
身体状况及住院原因： 备注：（病危，传染病动物需填写告知书，如不填写，此协议代表宠物主人已经认可病危通知书和治疗协议书）。 协议条款
1·宠物离开主人不乱咬、不狂吠，性情温顺方可住院；
2·本院提供干净、消毒过的笼舍、食盆、水盆；
3·住院宠物将由专业护理人员喂养、护理，定时散步、日晒；
4·主人可提供必要的食品、垫物或其它物品（如玩具等），但本院不承担保存的责任；
5·住院期间，主人可以电话咨询宠物住院情况或探视宠物；
6·住院期间，宠物出现异常情况，护理人员将及时通知其主人；
7·住院期间，宠物若因突发性疾病引起死亡，本院不能承担这种不可预测责任；
8·宠物住院期间的住院及相关费用由主人承担；
9·宠物住院期间动物主人认可兽医和其助手为动物进行的操作，包括镇静或麻醉，以及给宠物必要和恰当的`药物、X射线检查、外科操作、护理，甚至紧急抢救；
10·住院期满后，主人未领取宠物，护理人员将及时通知主人，若三日内未领取，本院有权自行处置该动物，并保留追究主人未结费用的权利；
11·住院费用为大型犬每天人民币，小型每天元，猫每天元人民币；
12·宠物主人应该在宠物离院之前结清所有相关费用。
城阳区小叮当宠物诊所
年月 日。
患者姓名： 科室： 床号： 住院号：
患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。
2、原治疗已经取得的`效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。
3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。
我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。 鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：
1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。
4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。
5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。
6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。
7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话： 双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。
患者签署意见： （是否同意以上内容？）
患者签名： 时间： 年 月 日 时 分
医生签名：
时间： 年 月 日 时 分
患者返院时间： 年 月 日 时 分
患者签名：
注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。
甲方（培训基地医院）：
乙方（培训对象）：
丙方（委派单位）：
为加强与规范临床医师的培养，逐步建立健全住院医师规范化培训制度，根据国家卫生计生委等七部委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发〔20xx〕56号）、省卫生计生委等七部门《关于印发〈安徽省建立住院医师规范化培训制度的实施意见〉的通知》（卫科教秘〔20xx〕183号）等文件精神，甲、乙、丙三方在自愿的基础上协商一致，达成以下协议，并共同遵照执行。
一、总则
第一条 本协议中“单位委派培训对象”是指人事、工资关系已经在委派单位，经个人申请自愿以单位人身份并征得委派单位同意，到国家卫生计生委认定的我省住院医师规范化培训基地医院进行相应类别助理全科医生培训的人员。
第二条 经招收考试合格，甲方同意录取接收丙方委派的培训对象乙方，在甲方以“助理全科医生培训单位人学员”身份进行助理全科医生培训，培训期限为 年，时间自 年 月至 年 月。乙方须按本协议约定完成培训，并取得合格证书；培训完成后须回委派单位工作，培训基地医院不得留用。
第三条 培训期间严格按照国家卫生计生委《住院医师规范化培训管理办法（试行）》及我省有关政策文件要求进行实施、管理。
二、甲方权利与义务
第四条 明确负责助理全科医生培训的职能部门，指定专职管理人员；负责对乙方的培训过程进行全程监管、动态管理，定期检查培训和考核实施情况，做好培训档案资料的管理工作,协调解决乙方工作和生活中的问题。
第五条 如实向乙方介绍本院助理全科医生培训计划与安排、学员待遇等相关规定和要求。全科专业基地由本专业科室牵头，会同相关科室制订和落实助理全科医生培训对象的具体培训计划，实施轮转培训，并对培训全过程进行严格质量管理。
第六条 负责对乙方进行政治思想教育、法律法规常识培训，按照国家卫生计生委《住院医师规范化培训管理办法（试行）》和原卫生部、教育部《助理全科医生培训标准（试行）》要求，对乙方进行统一管理、规范培训、严格考核，使乙方达到助理全科医生培训的合格要求。
第七条 按国家有关规定将乙方纳入本院住院医师进行统一管理，组织符合条件的培训对象参加医师资格考试、参加助理全科医生培训相关考试考核；对于全省结业统一考核合格者，组织办理《助理全科医生培训合格证书》申领等工作。
第八条 落实乙方培训期间必要的学习、生活条件和有关人事薪酬待遇，负责安排乙方的住宿。省财政按照1.5万元/年·人的标准对助理全科医生培训工作予以补助，原则上80%用于培训对象生活补助，20%用于培训基地教学实践活动补助；并参照本院同类住院医师待遇水平给予补贴。
第九条 乙方不能按期通过国家执业助理医师考试和省卫生计生委组织的考试科目、医院组织的考查科目，甲方有权给予相应处理，包括延长培训时间、补考、重新轮科等，直至终止培训。
第十条 有权对违纪违规和不服从管理的乙方进行相应处罚、处分，直至终止培训；处理结果须通知乙方和丙方，并报省卫生计生委备案。
三、乙方的权利和义务
第十一条 保证如实向甲方、丙方提供个人信息与相关资料；培训结业后，回丙方工作。培训期间，不得报考全日制脱产本科学历教育。
第十二条 按照甲方要求完成规定年限的助理全科医生培训。培训合格者，由省卫生计生委颁发统一制式的《助理全科医生培训合格证书》；其中不具有执业助理医师资格的人员在培训期间应取得相应执业助理医师资格，作为培训合格的必备条件之一。
第十三条 培训期间，人事（劳动）、工资关系不变，基本工资和社会保障由丙方按规定发放；甲方负责按月发放省财政补助经费培训对象个人补助部分（原则上为1.5万元/年·人×80%/12），并根据其工作情况（参照同类人员）给予一定的绩效补助或工作补贴，培训时间计为工作年限。
第十四条 按照甲方统一安排，参加国家执业助理医师资格考试。在培训期间取得《执业助理医师资格证书》的，应当及时申请执业注册。
第十五条 保证严格遵守国家的各项相关法律法规和甲方的各项规章制度，服从甲方的统一管理、培训及工作安排，认真履行岗位职责，完成培训和工作任务。培训期间，除工伤外的其他一切安全责任由乙方个人负责。
第十六条 培训期间，因乙方原因引起医疗纠纷、差错或造成医疗事故，给甲方造成一定负面影响或经济损失，按照甲方本单位住院医师同等处理。
四、丙方的权利与义务
第十七条 协助甲方对乙方进行管理，如实向甲方提供乙方的个人信息与相关资料。
第十八条 应提供必要的条件，保证乙方在甲方的正常培训；建立健全相应的制度或举措保障乙方的培训率，除因不可抗力等正当事由以外，乙方不得中途擅自退出或终止培训，若乙方在培训期间出现弄虚作假、擅自缩短培训时间等违规行为，丙方应及时给予处理和教育。
第十九条 负责乙方培训期间的人事档案管理，按规定发放基本工资和社会保障单位应支付的部分等。
第二十条 培训期间，因乙方原因引起医疗纠纷、差错或造成医疗事故，给甲方造成一定负面影响或经济损失，丙方应协助甲方依照有关法律法规、规章制度进行处理。
五、违约责任和协议解除
第二十一条 乙方因个人且非不可抗力原因要求终止培训，须提前 30 天向丙方、甲方提交书面申请，协商并妥善处理相关事宜后，方可正式解除协议，且自进入甲方接受培训起两年内不得在我省报名参加助理全科医生培训;同时，乙方须退还丙方、甲方为辅助乙方完成培训任务提供的生活补助、补贴。丙方有权对乙方要求赔偿。
第二十二条 对于乙方擅自退出培训、严重违纪违规和不服从管理以及行为造成不良社会影响的.，甲方、丙方有权解除协议，要求乙方退还全部补助补贴等费用，并视情况可依法追究其法律责任。相关处理情况报省卫生计生委备案，至少四年内禁止在我省报考参加助理全科医生培训或住院医师规范化培训。
第二十三条 乙方不能按期完成培训，除法律法规和政策规定的原因外，需要延长培训期限的，须由乙方本人提出申请，经丙方和甲方同意，并报省卫生计生委备案。延长培训时间原则上不超过一年，延长培训期间，不享受生活补助、补贴。否则，甲方有权终止培训，解除协议。对于按期或延期不能取得合格证书的，须退还省财政用于学员培训期间的生活补助和培训基地教学实践活动补助（1.5万元/年·人）。
第二十四条 甲方未能按本协议规定，向乙方提供必要的生活、学习条件，按时发放生活补助费；丙方未按协议规定发放基本工资、社会保障等待遇，经协商无果的，乙方可申请解除协议。相关费用由甲方、丙方根据各自责任承担。
第二十五条 甲方、丙方不履行本协议，或违反国家法律、法规和政策，损害乙方合法权益的，乙方可按国家有关规定要求甲方、丙方予以赔偿。
六、不可抗力
第二十六条 “不可抗力”是指三方在签订本协议时不能预见，对其发生和后果不能避免并且不能克服的事件，该事件包括但不限于法律规定或政策变化、自然灾害、战争等。
由于上述不可抗力事件致使协议的部分或全部不能履行或延迟履行的，三方无需向他方承担违约责任。
七、附则
第二十七条 本协议约定与法律、法规及住院医师规范化培训相关政策规定或精神不一致的，按照法律法规及相关政策规定执行，其他未尽事宜由三方协商解决。
本协议部分条款因违反相关法律法规无效的，不影响协议其他条款的法律效力。
第二十八条 培训期间，甲、乙双方系培训关系而非劳动用工关系，甲方向乙方提供的生活补助、补贴，无论其数额大小，均不表明双方存在劳动和人事关系。乙方作为学员期间纳入甲方住院医师进行统一管理，因此，乙方在此期间虽无劳动关系，但同样享受甲方住院医师劳动保护有关待遇。
第二十九条 协议三方必须认真遵守协议约定，除约定事由外，任何一方不得随意变更或解除协议。在执行过程中遇到问题或未尽事宜，三方应协商解决。培训终止时，甲、乙、丙三方关系解除，本协议终止。
第三十条 本协议书一式四份，甲、乙、丙三方各执一份，省卫生计生委备案一份，具有同等法律效力。
第三十一条 其他未尽事宜，由甲、乙、丙三方协商补充，其条款与本协议具有同等的法律效力。
第三十二条 本协议经甲、乙、丙三方签署后生效。
甲方代表（签字）：
乙方（签字）：
（公章）
身份证号码：
签约日期： 年 月 日
签约日期： 年 月 日
丙方代表（签字）：
（公章）
签约日期： 年 月 日
甲方： 玉田县中医医院内三科
乙方： 患者家属 姓名： 年龄： 与患者关系： 甲乙双方经协商达成如下协议：
1、 甲方认真做好告知工作。
2、 限于本科疾病的特殊性，乙方必须留陪护人1—2 人，出现走失和摔伤，烫伤等不可预见的'情况，由乙方负责。
3、 因患者住院押金不及时交纳，延误诊断和治疗所造成后果由乙方负责。
4、 住院期间绝对禁止离院，如擅自离院发生的一切后果由乙方负责。
5、 无理取闹影响医院工作秩序，强令出院，后果由乙方负责。
家属签字＿＿＿＿＿＿＿＿
主管医师签字＿＿＿＿＿＿＿＿
年 月 日
协 议 书
甲方：泾县昌桥乡中心卫生院 乙方：
身份证号码：
甲、乙双方本着为了使患者能够得到完整的医疗护理服务，确保医疗安全，经双方协调自愿达成以下协议：
一、甲方的权利和义务
1、在执业范围内进行医学诊查，疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗护理方案。
2、在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯。
3、遵守法律、法规，遵守技术操作规范及遵守职业道德，履行职责，尽职尽责为患者服务。
4、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。
5、宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
二、乙方的权利和义务
1、有要求医护人员对其隐私保密的权利。
2、有获得有关本人疾病信息的权利。
3、有对本人进行治疗时知情同意的权利。
4、有遵守院规，不得随意外出，服从医嘱与医务人员全面合作的义务。
5、有遵从医嘱及时出院，并保护自己，按时复诊，减少复发的义务。
三、特别强调事项
1、综上所述的甲、乙双方的权利和义务，双方应共同遵守。
2、乙方住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。乙方已被告知其本人病情以及外出对本人健康甚至生命的危险，并明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的`风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
3、乙方已被告知，外出期间发生意外时，应立即与住院所在科室联系，以便可以当即采取各项紧急措施。
4、住院病人的贵重物品应自行妥善保管，丢失自负。
5、住院病人需陪护一人，陪护离院时必须得到病人及院方同意。 本协议双方签字后存入病历中保存。
甲方（盖章）：乙方或代理人（签字）： 年 月 日 年月 日
代理人与患者关系： 联系电话：
病区：____________
患者：_____床号：_____家庭地址：_____联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从_____年_____月_____日_____时_____分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的`，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人）承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保_____相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
以上内容患者已充分知晓。
值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时分
患者或监护人意见签名：________年_____月_____日_____时_____分
患者返院时间：_____年_____月_____日_____分
值班医生或护士签名：_____年_____月_____日_____时_____分
患者或监护人签名_____年_____月_____日_____时_____分
尊敬的病友：
您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。
甲方：________
乙方：________床号：________住院号：________联系电话：________
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生的`建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：
1、乙方离开医院时间从________年________月________日________时________分至________年________月________日________时________分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
6、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方：________医生签名：________
年________月________日________时________分
乙方（病人或监护人签名）：________与患者关系：________年________月________日________时________分________
病人返回时间：________年________月________日________时________分
值班医生或护士签名：________年________月________日________时________分
病人或监护人签名：________年________月________日________时________分
门诊号:_______ ______畜主姓名_ __联系电话________ 动物姓名:__________________ 动物种类:_____________动物品种:____ _________ 动物年龄:____________ 动物性别:___ _________ 动物特征:________________ 根据临床检查结果,临床表现:
_____________________________________________________________________________________ 化验结果:
_____________________________________________________________________________________ 临床诊断:
_____________________________________________________________________________________ 病情发展预期:
_____________________________________________________________________________________
一、 根据病情需要,该动物需要住院治疗,在治疗期间疾病病情发展,过程可能有恶化和并发
症,一旦发生,根据临床需要可能需要增加检查化验及药物调整等费用,根据检查结果,诊疗单位有义务告之并通知畜主病情,协商后续治疗或转院.
因为很多疾病的发展会超出预期，如急性心力衰竭死亡。而治疗的过程很可能无法过早预防到此类情况发生。
治疗费用按预付款支付，余额不足将影响治疗，需要先支付费用后治疗，出院结算时返还余额或充值到帐户,如果发生恶化甚至死亡,不退还已产生费用。
其它:_____________________________________________________________________ 二、 三、 四、
本人同意在本院治疗，并且已获知病情，一旦宠物在本院治疗期间出现恶化、死亡与本院无关，费用初期预付(大写)___________________元。
动物主人或委托代理人（签字）：_______________________
___________年______月______日
为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵” 的问题，更好的为群众提供优质、安全﹑价廉的'医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：
一﹑先诊疗付费服务范围：
1﹑加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。
2﹑打架斗殴﹑交通事故﹑自杀自残﹑名种外伤﹑中毒﹑计划生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。
3﹑区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之內。
二﹑患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证﹑户口夲﹑身份证原件。有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。
三﹑患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。 患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，岀现差错时及时纠正。医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。
四﹑患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承担的部分费用。
五﹑医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者夲人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。
六﹑对因病情需要转诊的，在转诊后2日內到医院办理结算手续。
七﹑本协议一式两份，医患双方各持一份。
患者签字：
亲属代签：
同患者关系：
主管医师签字：
五泉镇卫生院
年 月 日
甲方：
乙方：
监护人与患者的关系
一、患者: 性别： 身份证号： 家庭住址： 联系电话：
二、乙方保证患者主要疾病是精神疾病，无严重躯体疾病。如患者出现精神疾病之外的其它病情迹象时，甲方会及时通知乙方，应急情况甲方可以根据医疗原则先行进行救治。
三、甲方的权利和义务
1、根据患者病情按医疗原则进行诊疗。
2、为患者提供必要的生活护理。
3、要求患者监护人积极配合，决定患者是否需要陪护。如患者出现躯体并发症，甲方现有医疗条件不能进行及时有效的诊治时，甲方有权要求乙方及时转院。
四、乙方权利和义务
1、向甲方反映患者真实病情，及时补充与患者病情相关的信息，保证患者没有严重的'躯体疾病。
2、建议医护人员改进工作质量与态度，对住院环境与其它服务提出建议。
3、建议会诊、特殊治疗、检查、转院等，但医疗保险不予报销的项目，乙方要自行承担相应费用。
五、假出院
病人如需要假出院，需经医生同意，假出院期间，病人发生任何意外与甲方无关。
六、免责条款
1、由于患者为精神疾病患者，住院期间如果患者发生自伤、自杀、外逃或其它意外（各种心律失常、心肌梗死、脑血管意外、血栓栓塞、猝死、窒息、严重躯体疾病死亡等），乙方同意不追究甲方任何经济法律责任。
2、患者如发生其它病变，因甲方医疗条件有限，乙方必须及时转院。如因不及时转院造成严重后果，乙方同意不追究甲方任何经济法律责任。 3、患者如因跌倒、撞伤、与其它患者发生冲突、其它无法预料及不可防范的情况等导致的不良后果，乙方同意不追究甲方任何经济法律责任。
4、年龄在60岁以上的，无论什么原因发生死亡或不良后果，乙方同意不追究甲方任何经济法律责任。
七、乙方不同意上述协议的，可以选择到其它医院进行诊治。如选择我科诊治，视为同意上述协议。
此协议共二页一式二份，甲方、乙方各一份。双方自签字之日起生效。
甲方：
乙方：
联系电话：
年 月 日
年 月 日
甲方： 医院：
乙方(或患方直系亲属)：
患者基本情况：
姓名：性别： 年龄： 住址： 住院号：
患者于年 月 日在甲方住院,诊断为：
住院 天，后造成纠纷。
经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。
二、由甲方一次性补偿乙方
1.医疗费： 元
2.误工费： 元
3.护理费： 元
4.营养费： 元
5.住院伙食补助： 元
6.精神损害抚慰金： 元
共计人民币：元。
三、补偿款给付时间：
乙方或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本打领条领取补助款。
四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的`依据。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份，甲乙双方各执一份，公证处公证一份，报卫生局备案一份。
甲方： 乙方（或直系亲属）：
卫生行政主管部门:
年 月 日
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