委托人：—性别：女xx出生年月：年月日
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：————————————
联系电话：———————————
受托人：——— 性别：男 出生年月：———月——日
有效身份证件类别：身份证
有效身份证件号码：—————
联系电话：———————
与委托人关系：————
委托人因不能亲自来妇幼办理xx出生医学证明xx领取事宜，特委
托受托人———代理本人领取婴儿姓名为xxx的`xx出生医学证明xx。
凡由委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署权限委托书之日起至受托人领取xx出生医学证明xx之日止。
委托人签名：xx 受托人签名：xx
xx年xx月xx日 xx年xx月xx日
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