患者___________性别________年龄______岁，因______________________________来医院诊治，根据患者目前的健康情况同意接受你院医师关于“需住院治疗”的建议，并已按规定办理入院手续。
经病房医护人员讲解，患方已充分理解医院的规章制度，自愿作以下10条承诺：
1、如实向医院提供本人病情及全部资料（包括曾患疾病或过敏史），接受院方 的询问和回答问题，积极配合治疗，签署相关医疗文件，包括同意检查、同意手术、同意用药、同意输液等文件；
2、如因患方陈述不实导致误诊误治，或因不履行或延误履行上述义务而发生不良后果，由患方依法承担相应责任；
3、当患方因为自己知识有限，难于单独作出决定时，可自行聘请医学顾问作出决定；
4、遵从医生提出并经本人同意的治疗方案，以保证疾病的康复；
5、住院期间，患者擅自离开病区期间发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故及住院费用不能报销等不良后果，由患方自行承担责任；
6、住院期间，按时交纳医疗费用；
7、根据医嘱留陪伴，以配合住院期间的病人照护工作；
8、不要求医护人员提供虚假病历资料（包括病情证明、假条等），并自愿遵守医院的有关规定。
9、住院期间不浪费医疗资源，包括节约水、电、不损害医院公共财物等。
10、特别承诺：___________________________________________
本人在完全可以自由选择其他医院的情况下，自愿作出上述承诺。
患者签名：______________________身份证号：__________________________ 家庭住址：_________________________________________________________
年 月 日时分
住院患者临时离院知情及责任承诺书
尊敬的患者：
您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者
不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能 在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格 或有其他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属 承担。当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此 行为负责，并请您一定找病区的.主管医生（或值班医院）和护士办理好签字 手续。在返回时，第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作！
患者： 因有事必须临时离开医院，时间约 小时，我们已 经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我 们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离 院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无 关，特此声明和承诺。
患者签字 家属签字 日期时间： 年 月 日 患者离院时间： 年 月 日 时 分
患者返回时间： 年 月 日 时 分
医生签字 护士签字
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