本人申请到异地服刑，保证接受受托地社区矫正机构管理，做到以下几点：
1．按时到受托地派出所、司法所报到并办理登记手续；
2．遵守国家法律、法规、规章和社区矫正管理规定；
3．服从受托地社区矫正机构的监督、管理和教育；
4．积极参加健康有益的社会活动，努力适应社会生活，做守法公民。
保证人：＿＿＿＿＿
年 月 日
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