班级--------- 姓名----------- 填表日期：200—年—月---日
序号 具体内容自我评定小组评定
1有见义勇为等行为得到省市有关部门表彰
2在关心集体方面有突出表现，并得到省市有关部门嘉奖的
3在爱护国家和集体财产方面有突出表现，并得到省市有关部门嘉奖的
4在保护环境方面有突出表现，并得到省市有关部门嘉奖的
5在积极参加公益活动方面有突出表现并得到省市有关部门嘉奖的
6在研究性学习成绩显著，得到社会的`公认或权威部门的认可的
7学习主动积极，各科成绩一贯优秀(始终在年级名列前茅)
8小创造、小发明经过专业评价机构认证
9小创造、小发明在省市组织的相关活动中获奖
10在省级以上报刊杂志发表作品
11在省级及以上教育行政部门批准的竞赛活动中获等级奖
13参加省教育部门组织或认可的体育竞赛活动获单项前六名
14参加省教育部门组织或认可的体育竞赛活动集体比赛前六名主力队员
15参加市教育部门组织或认可的体育竞赛活动获单项前四名
16参加市教育部门组织或认可的体育竞赛活动集体比赛前四名主力队员
17在校内外大型文艺活动中有突出表现
18参加省教育部门组织或认可的音乐、美术等比赛中获二等奖以上的
(含集体项目，合唱除外)
19参加市教育行政部门组织或认可的各项音乐、美术等比赛中获一等奖的
(含集体项目，合唱除外)
20经常性违反学校校规校纪，受到学校记过以上纪律处分未被撤销的
21有违法犯罪事实和记录的
22自我约束力差，有损害集体利益的
23有违反-社-会公德的行为的
24有拒绝参加校内外各项有益活动行为的
25经常与同学发生矛盾甚至冲突，同学关系紧张，多数同学不认可
26不能在协作和团队活动中合作沟通的
27缺乏良好的学习习惯，学习态度差，经常不交或抄袭作业，上课经常睡觉
28考试作弊
29多次旷课或缺课
30学期期中和期未考试有多门(超过半数学科)不及格
31经常不上体育与健康课
32体育与健康课程总成绩和终结性测试“不合格”
33经常不参加艺术活动、音乐、美术课
34艺术、音乐、美术学习不努力，学习成绩“不合格”
35其他情况说明
道德品质公民素质交流与合作学习能力运动与健康审美与表现
自我评定
小组评定
学识谷
