劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定工作是工伤保险的重要环节，运用现代管理理论和方法，对提高劳动能力鉴定的管理水平和提升劳动能力鉴定的质量是尤为重要的。以下是小编为你整理的劳动能力鉴定申请表，希望能帮到你。

被鉴定人： 身份证号码：

工伤认定书编号： 联系电话：

受伤部位：

最终医疗诊断结论：

申请鉴定类别：

申请人：

申请人身份证号码：

(申请人为用人单位的填注册号)

住所： 用人单位意见(盖章)

联系电话： 联系电话：

申请日期：二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日

(一)、必送材料：

1、《劳动能力鉴定申请表》;

2、被鉴定本人身份证原件及复印件;

3、工伤认定书(工伤鉴定的`);

4、前次鉴定结论复印件(非首次鉴定的);

5、有关医疗资料(疾病诊断证明书、各种病历、X光片、CT片、MRI片及各种检验报告单等);

6、受伤畸形部位与上身4吋彩色照片1张。

(二)、办事程序及时限

1、申请人向窗口提交必送材料;

2、资料齐全的，受理并出具《劳动能力鉴定通知书》，自受理之日起60日内作出劳动能力鉴定结论;

3、资料不齐的，暂不予受理，并出具《补齐材料通知书》，不符合受理范围的，出具《不予受理决定书》。

一、鉴定类别包括：工伤伤残等级首次鉴定、工伤伤残等级复审鉴定、伤病因果关系鉴定、延期治疗鉴定、旧伤复发鉴定、委托鉴定、工伤伤残等级复查鉴定、非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等。

二、工伤伤残等级鉴定应在伤情、病情治愈或相对稳定。申请病退的，本人应写出书面申请，所在单位签明意见并盖章(失业的提交失业证复印件)，填写劳动能力鉴定申请表。

三、申请或鉴定时应携带工伤认定书，被鉴定人的身份证原件及复印件、所有病历资料和原有的影像及化验资料、6张一寸近期免冠正面照片。并于鉴定之日后的20—40天内到原申请受理部门凭鉴定回执领取鉴定结论及相关资料。

四、申请复审鉴定的，应向市劳动能力鉴定委员会办公室交回原来所有鉴定结论文书。申请旧伤复发鉴定必须提供第一次鉴定结论或相关医疗资料。申请伤病因果关系鉴定必须提供疾病的明确诊断依据。申请延长治疗期鉴定必须要有医生的明确意见和治疗方案。申请工伤伤残等级复查鉴定须鉴定结论作出之日起1年后。

五、申请职业病诊断或鉴定的，请到省及惠州市卫生行政部门指定的机构办理。

六、申请人为用人单位时填写注册号，个人填写身份证号码并提交复印件1份。