病历书写质量管理暂行规定
由于当前医疗形势的需要，及其目前本院病历书写存在的问题，原有的病历质量评价及管理方法已不适合本院管理的需要。为了加大医疗文书书写质量管理，进一步提高病历书写质量，加强安全医疗，也为减少不必要的医疗纠纷，经研究讨论决定推行《20xx病历书写质量管理暂行规定》，具体如下：
1、病历书写要求按照本院质管科制定的.《温州市中医院中医病历书写基本规范》及《温州市中医院西医病历书写基本规范》为标准。（以上标准制定参照20xx年8月卫生部及国家中医药管理局颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》及《病历书写基本规范（试行）》的标准。）
2、病历评分标准按照本院质管科制定的《中医（西医）病历书写质量评价标准》。
3、住院病历书写质量采取三级质控。一级质控由病区各治疗组组长把关，负责在床及出院病历的质控，对每份出院病历进行初步评价，评价尽量要求准确,杜绝不合格病历上交。二级质控由病区科主任负责，把握全科病历书写质量，检查一级质控情况及抽查科室每位医师病历书写情况。三级质控由质管科负责，负责在床病历的突击检查，负责组织及抽查归档病历质量，负责检查一、二级质控情况，并把存在的问题及时反馈给科室或个人。对上述各级质控无作为者，医院可酌情给予处罚，对一、二级质控不合格者，扣质控人员每份10元。
4、病历质量评价由质管科及医疗文书质量评价小组执行，每月按一定比例（抽查比例按照医师以往病历书写质量情况而定）随机抽取归档病历进行评价。病历质量与科室质控得分、个人奖金、评优及晋升挂钩。
5、病历书写质量分仍占治疗组质控总分30分。
6、≥90分为甲级病历，＜90分为不合格病历，≥75分及＜90分为乙级病历，＜75分为丙级病历。抽查的归档病历质量均为甲级的，奖该医师本月所有病历20元/份（其中10元由科室奖金中支出）；如抽查发现不合格病历，则扣除该医师本月所有病历奖励；乙级病历，扣治疗组1分/份，乙级病历超过2份（包括2份）扣该医师50元/份；丙级病历，扣100元/份，扣治疗组2分/份。不合格病历均退回整改,整改后5日内上交，＞5日上交扣个人每日5元/份。整改后病历评价仍不合格，加倍处罚，病历再次退回整改,直至合格为止。连续三个月以上（包括三个月）病历抽查为不合格者，取消当年评优资格。连续六个月以上（包括六个月）病历抽查为不合格者，取消当年晋升资格。
7、出院病历归档由病区送病案室，归档时间为病人出院后5日内（七病区病历消毒顺延1日），双休及节假日不再顺延。超过时限每份扣该医师5元/日，治疗组扣0.2分/日。
8、住院病历后需有本院门诊病历，缺门诊病历扣收治医师5元，同时扣经治医师2元，门诊病历书写不合格扣收治医师5元。
9、住院病历（入院记录）：必须24小时内完成，无特殊原因，超过时限未完成每日扣5元。
10、首次病程记录必须8小时内完成，无特殊原因，超过24小时未完成每日扣5元。
11、危重病人的入院记录及首次病程记录必须当班内完成。
12、病程记录：以《规范》为依据，缺1次扣5元。
13、手术记录、死亡记录、抢救记录、转科记录等，当班完成。无特殊原因，超过时限未完成每日扣5元。
14、主治医师、主任医师查房记录，要求本人亲自阅读或书写后签名。查房记录书写一周后仍无签名，扣查房者2元。首次主治医师查房记录48小时以内、首次主任医师查房记录5日以内完成，超过时限1日未完成的每日扣5元。
15、值班医师遇患者病情变化进行医嘱处理等情况均要及时在病程记录中反应，该记录未记录扣10元/次。
16、上述未尽事宜，参照原有规定或另行决定。
17、本规定20xx年7月1日开始实施。
温州市中医院质管科
1、严格执行医院病历书写和质量管理制度以及病历质量管理与持续改进等相关制度，
2、保证病历书写的质量，病历书写的及时性以及归档的及时性。
3、负责对住院病历进行抽查，重点在内涵质量，每月分别抽检在院病人的病历和已归档的病历。
4、检查已归档病历的数量应达到或接近出院人数的20%,按医院的病案质量评分要求对所检病历进行评分，并把发现的问题书面反馈到科室，对病历检查中发现的严重错误如用药错误、记录失实、自相矛盾等，作为质量缺陷分析学习的资料，并对病历质量进行评价。
5、定期针对科室病历所存在问题进行专题病历书写规范培训、整改。
6、向病案管理部门提交1份该月的病历质量检查情况报告，对乙级和丙级病历要详细记录住院号、病人姓名、出院日期、病历书写医师姓名、质控医师姓名、病历主要缺陷等。
学识谷
