学生：_________ 性别：_________ 班级：_________ 家长：_________ 联系电话：__________________ 详细住址：___________________________
因________________________________________________原因，学生本人经家长同意，特申请搬离学生宿舍，现保证如下：
1.早上、中午、下午上下课，学生因病因事离、返校，节假日离、返校，家长保证按时接送学生并与校方做好交接。否则出现事故由学生和家长本人承担，校方概不负责。
2.保证在上下学路上，严格遵守国家法律法规，加强自身安全防范。并保证在外及上下学路上发生的.一切行为及其后果（包括因个人原因产生的纠纷、人身安全、财产损失等）均由本人及家长负责，学校不承担任何责任。
3.保证严格遵守学校的相关作息时间，按时上下课，做到不旷课，不迟到，不早退。
4.学生经家长同意，自愿与住宿生一起上晚自习。
保证人：
学生（签名）：_________
家长（签名盖章）：_________
2015年2月20日
学识谷
