在日新月異的現代社會中，承諾書的使用頻率越來越高，承諾書由標題、啟語、正文、結語、署名、日期六部分組成。怎麼寫承諾書才能避免踩雷呢？下面是小編精心整理的國小生自願放棄學校醫保承諾書範文（精選6篇），歡迎閲讀與收藏。
本人自願放棄參加學校統一組織的________年度銅陵市城鄉居民基本醫療保險，在本學年度（________年9月至________年8月）因患病或意外傷害等發生的一切門診、住院治療費用均不屬於學生居民醫保待遇範圍。
學校：________學院
班級：________級________班
姓名：________
學號：________
身份證號：________
本人簽名：________
家長簽名：________
班主任簽名：________
______年______月______日
學生姓名：____________
監護人姓名：__________
不購買“兩險”時間：________年____月____日至________年____月____日
本人監護對象現就讀於____________國小，現就其有關“兩險”購買事宜作出如下承諾：
一、本人監護對象因未自願購買“兩險”，由此導致其在校未享受到“兩險”待遇的後果和責任完全由本人承擔，給自己和學校造成的所有損失和法律責任一律與學校無關，一切後果自負。
二、本監護人簽訂本承諾書完全出於自身真實意願。
三、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽訂之日起，即時生效，具有法律意義。如單方違約，自願承擔一切法律後果。
申請人____________監護人____________簽字：
學校：____________國小____________蓋章____________
簽訂時間：________年____月____日
本人____，性別____，籍貫____，身份證________，學號____，班級____，完全瞭解國家及學校關於學生參加城鎮居民基本醫療保險的政策和要求，已參加保險(有效期至______年______月______日)，現自願簽字承諾放棄參加________年度東陽市城鎮居民基本醫療保險。如在________年8月31日至________年8月31日期間發生醫療費用由本人自行承擔。
承諾人簽字(手寫):________
家長簽字(手寫):________
家長電話(手寫):________
承諾日期:________年____月____日(手寫)
本人已知曉國家讓在校學生參加城鎮居民基本醫療保險是一項惠民政策，已瞭解城鎮居民基本醫療保險制度相關內容，已認真閲讀《學生手冊》中關於《安徽科技學院在校學生參加城鎮居民基本醫療保險管理辦法》的.具體內容，並知曉醫保費用已調整至每年每生150元。
但經與家人協商後，本人自願放棄購買________年度的蚌埠市在校學生醫療保險，家人知曉並同意我的決定。
本人鄭重承諾：由此所產生的一切後果都由本人自己承擔，與學校、學院領導和班主任老師無關。
本人聯繫方式：家人聯繫方式：________
承諾人（簽名）：________
承諾人（手印）：________
日期：______年______月______日
本人___________，性別___________，學號___________，身份證號___________，系___________大學學院專業班。
本人已完全知悉《南昌市學生基本醫療保險政策》。因___________原因，本人自願放棄參加學生醫保，並已告知家長。現承諾在校在讀期間，如產生醫療費用（報銷）由本人自行承擔，由此產生的後果自行負責。
學生簽名：___________
家長簽名：___________
日期：______年______月______日
根據《國務院辦公廳關於將學生納入城鎮居民基本醫療保險試點範圍的指導意見》、《湖南省人民政府辦公廳關於將學生納入城鎮居民基本醫療保險試點範圍的實施意見》和《長沙市人民政府辦公廳關於駐長高校學生參加長沙市城鎮居民基本醫療保險有關事項的通知》的文件精神及相關規定，________已制定了《學生參加“長沙市城鄉居民醫保基本醫療保險實施管理辦法》，本人已瞭解了相關文件精神，但由於的原因，自願放棄參加學生城鎮居民基本醫療保險。如在學校學習期間患病或意外傷害需要醫治，所發生的一切醫療費用由本人及家裏負擔，與學校和市醫保中心無關。
此協議一式貳份，一份由學校“學生醫保管理辦公室”保存，一份由學生本人保存。
________大學醫保管理辦公室（蓋章）
______年______月______日
學生（簽名）：________
院系、年級：________
本人簽名：________
聯繫方式：________
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