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農村貧困低保申請書(集錦15篇)

欄目: 書信函 / 發佈於: / 人氣:6.84K

在法律不斷完善的社會中,我們會經常使用申請書,請注意不同種類的申請書有着不同的格式。寫申請書真像想象中那麼難嗎?下面是小編幫大家整理的農村貧困低保申請書,希望能夠幫助到大家。

農村貧困低保申請書(集錦15篇)

農村貧困低保申請書1

尊敬的領導:

您好!

我叫xxx,是xx鄉xx村xx人,家中4人,是家庭貧困户、低保户。我的妻子因病常年在家需要藥物維持,且需要人照顧,故此我無法外出打工,只能留在家中照顧生病的妻子。

我的大女兒在xx讀書,現在因胃穿孔住院,家中竟然沒有一分錢能夠拿出來帶給女兒,好在有她的朋友們伸出援助之手,幫助女兒暫時墊着住院費用,但是之後要還是要把錢還給那些好心人,我想盡辦法都拿不出錢來。

我的小兒子還在xx讀書,每個月都需要給他寄生活費,雖然小兒子很懂事,很節省,但對於現目前沒有收入的我來説,也是一筆不小的支出。

現在我已經是走投無路,真的沒有辦法了,因此向關心農民的各位領導申請,懇請政府給予我經濟上的幫助,幫我渡過這個難關,感謝各位領導的關心和支持!

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

農村貧困低保申請書2

xx縣xx鎮xx村村委:

我叫侯xx,xx村七社社員,男,1968年9月26日出生,漢族,眾所周知,今年,對我家來説的確是不平凡的一年,一切災難和不幸都降臨於身,真是禍不單行。首先,是我父親的病逝。隨之而來的是:我的兒子侯xx,僅有19歲,因身患重病不得不離開了學校,在重慶西南醫院動了兩次手術,前後住院長達三個多月,如今雖出院,但身體相當虛弱,還不時到xx醫院輸液,生活極為不便,還得靠年老的婆婆及母親親自照顧。自生病以來,雖得到親戚朋友以及社會的關心與幫助,但對我這個家庭來説也無濟於事。而我自己呢,於今年8月8日,又出了車禍,在重慶大坪醫院做了下肢切除手術。令人可悲的是,落下了瘸子殘疾(左腳短且細小),一路病病磕磕走來,身體極度虛弱,如今40多歲的人,本來是身強力壯幹事業的最佳時期,本應是肩負上贍老下養小的神聖職責時期。可孑然一身的我,孤單、寂寞、悲傷尚且不説,苦惱的是每年只能偶爾做點小事,根本無能力維持自己的生活,仍然依賴母親及自己的妻子而生存。我不能盡人子之孝心,不能報答父母的養育之恩,悲哀呀!眼望着母親逐漸衰老,眼看着家庭生活逐步維艱。如何生存?不敢想象,不堪設想!

更要説的是,我還有一個一歲多的女兒也要靠人照顧呀,因此一切重擔都落到了我妻子夏xx的頭上。就拿照顧我們三個來説都夠她受的了,更不用説找錢來維持家庭生計,這一切使我家從此一蹶不振,我一家人的生活從何談起呢?

不幸的我,萬幸的是遇上了以人為本的和諧社會,黨恩浩蕩如陽光普照大地,惠民政策似甘泉滋潤弱勢羣體。黨和政府對“老弱病殘、鰥寡孤獨”給予了最大的生活保障,更有各級領導的同情憐憫之心、關懷厚愛之情。在此,一個對家庭對國家毫無貢獻反而拖累的體弱多病外加殘疾的我,萬般無奈之下,厚顏提出享受“低保”待遇。敬請上級領導體察實情,批准為荷!

敬禮!

農村貧困低保申請書3

尊敬的領導:

您好!我叫xx,男,漢族,出生於19xx年6月,xx市xx鎮xx村村民。因家庭生活困難,向政府申請困難補助。現介紹我及家庭情況如下:

一、誠實守法,勤儉顧家。我家世代農民出身,忠厚質樸,堅決擁護黨和政府的領導,認真執行和完成各項政策與任務。積極參加村委會組織的各項會議與生產活動。團結村民,與鄰為善。面對困難積極樂觀,面對生產勤勞節儉,面對家庭悉心顧家。

二、年老多病,生活拮据。自幼家境困難,俗話説“家窮的孩子早當家”,就承擔起生活生產的重任,下田種地,上山伐木,到生產隊賺取“公分”。在長期的條件艱苦、重體力勞動的情況下,身體嚴重透支,隨着年齡增長,出現越來越多的病痛。如我的雙腿出現嚴重的靜脈曲張症狀,並伴隨着疼痛,經醫生診斷,不能幹重體力活,需及時手術開刀,但其要5000元左右的昂貴費用,對於我這樣一個貧窮的家庭,是不小的負擔。更何況我的家庭生活已經困苦不堪,家庭年收入三、四千元,基本是靠務農和打零工。育有兩子,大的大學畢業後在外省工作,正處於生活與事業的起步階段;小的已結婚但是家庭關係不和,現在兒子帶着孩子住在我家無業待崗。我的家庭正如“幸福的家庭總是相似的,不幸的家庭各有各的不同”。

三、敬老愛幼,弘揚美德。古人云“老吾老以及人之老,幼吾幼以及人之幼”。我的老母親現年已有82歲,其生活的料理基本是由我負責的。其身體健康,精神矍鑠。她一向是生活簡樸、勤勞節儉、樂善好施、教子有方,成為我們生活的好榜樣。雖然我的生活困難但是我們依然孝敬長輩,讓她安度晚年。

幸好,我聽説我的這種情況可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的.稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我於水火。於是幾經斟酌之後,我個人特向您們申請低保,以度過目前的艱難時日。

此致

敬禮!

  申請人:

  申請日期:

農村貧困低保申請書4

尊敬的領導:

您好!我叫xxx,是x鄉x村x人,家中4人,是家庭貧困户、低保户。 我的妻子因病常年在家需要藥物維持,且需要人照顧,故此我無法外出打工,只能留在家中照顧生病的妻子。

我的大女兒在x讀書,現在因胃穿孔住院,家中竟然沒有一分錢能夠拿出來帶給女兒,好在有她的朋友們伸出援助之手,幫助女兒暫時墊着住院費用,但是之後要還是要把錢還給那些好心人,我想盡辦法都拿不出錢來。

我的小兒子還在x讀書,每個月都需要給他寄生活費,雖然小兒子很懂事,很節省,但對於現目前沒有收入的我來説,也是一筆不小的支出。

現在我已經是走投無路,真的沒有辦法了,因此向關心農民的各位領導申請,懇請政府給予我經濟上的幫助,幫我渡過這個難關,感謝各位領導的關心和支持!

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

農村貧困低保申請書5

尊敬的領導:

你好!

我叫XXX,是貴州省城南村城關鎮大坡組的農民,家中有四口人,現在居住在惠民路自家的房子裏,房屋是多年前自己動手建的,住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元,還要撫養兩個小孩,供兩個小孩讀書,家中生活困難,特申請低保。我的家庭情況是:

我本人,XXX,1956年生,由於原來家境貧寒,國小隻讀了五年。慢性氣管炎,頸椎凸出一毫米,腰椎膨出兩毫米,長年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。

妻子,XXX,1962年生,沒有參加工作,身體又長期有病,不能幹重體力活,沒有穩定的經濟來源。

大女兒,XXX,1991年出生,現就讀於安順學院,依靠助學貸款與學校的支持讀書,她自己也很困難,不能給我們生活費用。

小女兒,劉璇,1997年生,就讀於黔西二中,無工作無收入,從小體弱多病。

由於我和我妻子年紀大了,幹不動農活,加上積勞成疾,昂貴的醫藥費讓我們沒敢再跨過醫院的門檻,現在生活舉步維艱,我聽説我的這種情況可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我於水火。於是幾經斟酌之後,我特向您們申請低保,以度過目前的艱難時日。特請求政府給我解決實際困難,給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領導們能體察和批准。我相信偉大的中國共產黨,相信偉大的政府會給我解決實際困難,解決我的生活危機,向我伸出援助之手

此致

敬禮!

  申請人:XXX

農村貧困低保申請書6

尊敬的領導:

我叫,女,67歲,漢族,終身務農,現居交口鄉鋪上村。

由於丈夫早逝,家境長期貧寒,現又逐漸衰老,早年長期過渡勞苦,致使此刻老病纏身,胃病、關節炎時時困擾着我,已不能下田幹生活。

兒女雖已成家,但因為早期的單親家境,都讀書不多,沒有工作,沒有固定生活來源,只靠打零工維持着各自的基本生活,根本沒有潛力照顧我。

致使我此刻生活十分拮据,醫藥費、生活費更是沒有保障。

為此,我特向政府申請農村低保,請求政府幫忙我解決我的實際困難,解決我的生活危機。

望政府、村委及各級領導批准!

此致

敬禮!

  申請人:

  20年月日

農村貧困低保申請書7

尊敬的主管領導及負責人:

您好!

近幾年,我們一家人一直在困苦艱難中度日。前幾天,有幸聽到了你們有關低保的宣傳,這讓我們全家猶如在漆黑的夜晚看到了指路的明燈。欣喜之極,真誠的向政府提出低保申請書,期盼能得到政府的甘甜雨露。現將我家的基本情況説詳述於下。

我叫xxx,女,xxxx年xx月出生,現居住在平谷xxxx,現無業在家照顧老人和孩子;我的愛人xx,xxxx年xx月出生,由於沒有技術,文化成度又低,在一傢俬營企業打工,月收入只有xx百元;我的父親xx,現年xx歲,不但沒有工作沒有收入,還經常吃藥打針困頓不堪;我的孩子xx,現在才一歲多,我就不多説他了,讓他跟着我們受苦了。

這就是我們一家的基本情況,四張嘴吃飯吃藥,生活中的吃喝拉撒全靠丈夫那一點微薄的收入和親朋的接濟在勉強支撐着。但值得欣慰的是國家沒有忘記我們這些生活在水深火熱中的人民,出台了低保政策。我也知道政府是不會拋棄我們的,我們也一定會堅強的生活下去,我們堅信,困難是暫時的,幸福就在某個拐角處等着我們的,我們一定會在政府的指引下,找到她的!

我們全家含淚期盼您的迴音,那將會是上帝賜給我們最美妙的聲音。

此致

敬禮!

  申請人:

日期:

農村貧困低保申請書8

尊敬的領導:

您好!

我是申請人xxx,生於1943年,民族漢,小的時候由於家境貧寒,只讀了國小三年級,職業為農民。現居住於xxxxxx。

我家有六口人,妻子、兩個女兒、一個兒子、外孫女和我。妻子體弱多病,不能重勞;大女兒xxxxxx年結婚,嫁於xxxxxx,但不幸的是,剛結婚沒兩年,其丈夫在xxxxxx年xxx月遭遇車禍死亡,如今留下一個一週歲的女兒xxxxxx,而且大女兒也沒有固定的工作;二女兒於20xx年以優異的成績考入xxxxxx學,現是xxxxxx大三學生;隨之兒子於20xx年考入xxxxxx大學,現是xxxxxx大學大二學生。我也沒什麼手藝,由於本村的自然條件差,且土地貧瘠,所以我常年在外打工,留守妻在家務農。我每年辛苦在外通過賣苦力賺的血汗錢根本不能支付兩個學生的學費和生活費。對於我們這樣的普通家庭來説,每學期鉅額的學費已經是一個天文數字,我時常為它傷透腦筋。以前為了讓孩子能夠順利上學,經常是東湊西拼,向這個親戚借一點,那個親戚借一點,通過親戚的支援,再加上自己的辛勤勞動,勉強能過日子,生活還得以維持。但是隨着孩子長大,年齡的增長,兩個孩子都上了大學,我現在發現自己肩上的擔子再也扛不起了。兩個孩子的學費和生活費大大超過了我的想象,加起來每年需要三四萬。來算算我的收入,年收入不過五千啊,而妻子在家的收入幾乎為零。每次為了讓孩子們能夠順利的上學,我都要向銀行申請一些貸款。我們的日子很是艱苦,但在我心中一直認為自己苦一點無所謂,一定要讓子女們完成學業,實現他們的夢想,體現他們的價值,這是我這個做父母的希望。

我的妻子常年多病,身單力薄,不能重勞,加之最近幾年自然災害頻繁發生,農作物大大減產,她務農的收入微乎其微,常常還要用我在外賣苦力的錢來補貼家用。致使家裏收入更少,而且更糟糕的是xxxxxx年xxx月在我出工回家的路上,不幸被車所撞,導致右胳膊骨折,又花去近一萬元的醫藥手術費,而且還需二次手術,所以現在也不能出去打工,只能呆在家中調養,這使得家中的負擔更重。孩子們的學費和生活費、外孫女的奶粉錢以及家庭的日常支出,導致我的家庭收支極不平衡,支出遠遠大於收入。且大女兒因丈夫去世,情緒經常失控,照料外孫女的重擔又落在我這個半殘疾人的身上。現在我的家庭是面臨債台高築、缺乏勞動力的雙重困境!

幸好,在我一籌莫展之時,我聽説我的這種情況可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我於水火。以此來度我家現在在經濟上面臨的困難處境,來幫助孩子們順利完成學業,實現他們的夢想,在此我們表示衷心的感謝。

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

農村貧困低保申請書9

尊敬的上級領導:

我叫 xx,現年 62 歲,家住 xx 鄉 xx 村 xx 組。本人於 1985 年至 1987 年任 xx 村村長,19 88 年至 1992 年任 xx 村支部書記,在任期間,我領導組織全體村民修築了進村公路;領導 組織全體村民架設高壓電線進村進寨;組織全體村民擴建池塘,解決了當時頭等“三大難” 的交通問題 x 通電問題 x 農田灌溉問題,為集體事業忘我工作,鞠躬盡瘁,深得組織的 信任和羣眾的擁戴。然而,我不幸在 1992 年患坐骨神經疾病,無情的病魔使我無法工作和 勞動,於當年年底主動辭職,全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。如今,我病情不見好 轉還有加重趨勢,每年還得花上千元的藥控制病情;而已年過六旬的妻子年老多病,積勞成 疾,已經不能再下田地幹活,喪失了基本的勞動能力;不孝獨子常年在外省靠賣體力為生, 生活過得風餐露宿, 對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。 我兩個老人生活過得捉襟見 肘,常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦.現在連平時控制病情的藥都只好停了。幸好,我 聽説中央對特殊困難的農民有政策照顧,可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救 命的稻草。於是,我特向上級領導申請低保,以度過目前的艱難時日。我有理由相信偉大的中國共產黨,相信偉大的政府會給我解決實際困難,解決我的生活危 機,向我伸出援助之手! 此致 敬禮

  申請人:xx

  20xx 年 9 月 26 日

農村貧困低保申請書10

尊敬的上級領導:

您好!

我叫xxx,現年x歲,家住xx鄉xx村x組。本人於xx年至xx年任xx村村長,xx年至xx年任xx村支部書記,在任期間,我領導組織全體村民修築了進村公路;領導組織全體村民架設高壓電線進村進寨;組織全體村民擴建池塘,解決了當時頭等三大難的交通問題、通電問題、農田灌溉問題,為集體事業忘我工作,鞠躬盡瘁,深得組織的信任和羣眾的擁戴。然而,我不幸在xx年患坐骨神經疾病,無情的病魔使我無法工作和勞動,於當年年底主動辭職,全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。

如今,我病情不見好轉還有加重趨勢,每年還得花上千元的藥控制病情;而已年過六旬的妻子年老多病,積勞成疾,已經不能再下田地幹活,喪失了基本的勞動能力;不孝獨子常年在外省靠賣體力為生,生活過得風餐露宿,對我二老生老病痛不管不問也無能力照顧。我兩個老人生活過得捉襟見肘,常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦。現在連平時控制病情的藥都只好停了。幸好,我聽説中央對特殊困難的農民有政策照顧,可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草。於是,我特向上級領導申請低保,以度過目前的艱難時日。

我有理由相信偉大的中國共產黨,相信偉大的政府會給我解決實際困難,解決我的生活危機,向我伸出援助之手!

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年x月x日

農村貧困低保申請書11

尊敬的上級領導:

我叫,男,漢族,出生於1952年7月25日,今年61歲了,系市鎮村六組人。身份證:。無處安身的我,現居住在八十三歲高齡的老母親家中。

因身患糖尿病,多年前,我已基本喪失了勞動潛力。因為我的病,已把三間土房賣掉,現已債台高築。老伴為了我,為了這個家,兩年前,便去大連服裝廠打工。老伴也年近六十了,常年在外,辛苦和艱難萬般,自不必細説。眼下,寄住在老母親家,我又啥也不能幹,老母親的一日三餐,老母親的洗洗涮涮,着實讓我受之有愧,寢食難安。

目前,黨的惠民政策給予了弱勢羣體以最大的生活保障,這讓我對生活有了信心。幾番斟酌後,特向上級領導提出對我個人給予最低生活保障的申請,請上級領導體察實情,批准!

當然,我相信黨和人民政府,會批准我的低保申請,切實解決我的實際困難。

此致

敬禮!

  申請人:

  20年月日

農村貧困低保申請書12

尊敬的上級領導:

我叫xx,現年62歲,家住xx鄉xx村xx組。本人於xx年至xx年任xx村村長,xx年至xx年任xx村支部書記,在任期間,我領導組織全體村民修築了進村公路;領導組織全體村民架設高壓電線進村進寨;組織全體村民擴建池塘,解決了當時頭等“三大難”的交通問題,為羣眾事業忘我工作,鞠躬盡瘁,深得組織的信任和羣眾的擁戴。

然而,我不幸在xx年患坐骨神經疾病,無情的病魔使我無法工作和勞動,於當年年底主動辭職,全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。

如今,我病情不見好轉還有加重趨勢,每年還得花上千元的藥控制病情;而已年過六旬的妻子年老多病,積勞成疾,已經不能再下田地幹活,喪失了基本的勞動潛力;不孝獨子常年在外省靠賣體力為生,生活過得風餐露宿,對我二老生老病痛不管不問也無潛力照顧。

我兩個老人生活過得捉襟見肘,常常是有這頓,沒下頓,生活艱苦。此刻連平時控制病情的藥都只好停了。

幸好,我聽説中央對特殊困難的農民有政策照顧,能夠申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草。於是,我特向上級領導申請低保,以度過目前的艱難時日。

  申請人:

  20xx年xx月xx日

農村貧困低保申請書13

尊敬的領導:

你好!

我叫xxx,是xxx省xxx鎮xxx組的農民,家中有四口人,現在居住在惠民路自家的房子裏,房屋是多年前自己動手建的,住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元,還要撫養兩個小孩,供兩個小孩讀書,家中生活困難,特申請低保。我的家庭情況是:

我本人,劉xxx,xxx年生,由於原來家境貧寒,國小隻讀了五年。慢性氣管炎,頸椎凸出一毫米,腰椎膨出兩毫米,長年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。

妻子,周xxx,xxx年生,沒有參加工作,身體又長期有病,不能幹重體力活,沒有穩定的經濟來源。

大女兒,劉xxx,xxx年出生,現就讀於xxx學院,依靠助學貸款與學校的支持讀書,她自己也很困難,不能給我們生活費用。

小女兒,劉xxx,xxx年生,就讀於xxx二中,無工作無收入,從小體弱多病。

由於我和我妻子年紀大了,幹不動農活,加上積勞成疾,昂貴的醫藥費讓我們沒敢再跨過醫院的門檻,現在生活舉步維艱,我聽説我的這種情況可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我於水火。於是幾經斟酌之後,我特向您們申請低保,以度過目前的艱難時日。特請求政府給我解決實際困難,給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領導們能體察和批准。

我相信偉大的中國共產黨,相信偉大的政府會給我解決實際困難,解決我的生活危機,向我伸出援助之手

此致

敬禮!

申請人:xxx

  20xx年xxx月xxx日

農村貧困低保申請書14

尊敬的領導:

你好!我叫劉錦同,是貴州省城南村城關鎮大坡組的農民,家中有四口人,現在居住在惠民路自家的房子裏,房屋是多年前自己動手建的,住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元,還要撫養兩個小孩,供兩個小孩讀書,家中生活困難,特申請低保。我的家庭情況是:

我本人,劉錦同,1956年生,由於原來家境貧寒,國小隻讀了五年。慢性氣管炎,頸椎凸出一毫米,腰椎膨出兩毫米,長年有病。一直沒有固定工作也沒有固定的收入。

妻子,周文芬,1962年生,沒有參加工作,身體又長期有病,不能幹重體力活,沒有穩定的經濟來源。

大女兒,劉利沙,1991年出生,現就讀於安順學院,依靠助學貸款與學校的支持讀書,她自己也很困難,不能給我們生活費用。

小女兒,劉璇,1997年生,就讀於黔西二中,無工作無收入,從小體弱多病。

由於我和我妻子年紀大了,幹不動農活,加上積勞成疾,昂貴的醫藥費讓我們沒敢再跨過醫院的門檻,現在生活舉步維艱,我聽説我的這種情況可以申請低保,我異常的高興,好似抓住了一根救命的稻草,看到了一線黎明的曙光,可以救我於水火。於是幾經斟酌之後,我特向您們申請低保,以度過目前的艱難時日。特請求政府給我解決實際困難,給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領導們能體察和批准。我相信偉大的中國共產黨,相信偉大的政府會給我解決實際困難,解決我的生活危機,向我伸出援助之手。

此致

敬禮!

農村貧困低保申請書15

尊敬的xx鎮民政辦領導同志:

我叫x,男,漢族,出生於 x年x月x日,這是身份證上的出生年月,與實際不符,實際年齡現在是xx歲,x市x鎮x村x組人。聯繫電話:xx。 我家現在3口人:我、我老伴,和一個未結婚的兒子。 感謝黨和政府對我的照顧,我本人一直享受農村低保待遇。我12歲隱患風濕,因未及時治療,造成終生殘疾,雙腿伸不開,只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前,經相關部門鑑定,我為二級殘廢,綏化市殘聯為我頒發的《中華人民共和國殘疾證書》。

近年來,我又患了腰間盤突出(六節)、腰椎管狹窄、骨質增生等疾病,致使身心承受着巨大的痛苦。 我老伴叫xx,漢族,出生於xx年x月x日,現年xx歲。小時候,她患小兒麻痺,也因未及時治療,造成雙腿不能直立行走。前些年,拄拐,走路扶牆,現在發展到了不能走路地步。經相關部門鑑定,她為三級殘廢,XX年9月xx市殘聯為她頒發了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來,她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病,因沒錢住院,現只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時,把她落下了,這次主要是為她申請低保待遇。 目前,我家有三間土房,有13.5畝地,這點地,也是家裏唯一的經濟來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙裏忙外地照顧。由於家裏收入極低,我和老伴身體殘疾又疾病纏身,家裏已欠下了47000元外債。説一家人始終生活在水深火熱之中,一點都不誇張。 以上情況,完全屬實。希望領導核實並批准我老伴xx和我能一同享受農村低保待遇。同時,我也相信親民愛民的政府領導一定能體察我家實際困難,向我家伸出援助之手,讓我們老兩口都能享受低保,讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩!

此致

敬禮!

  申請人:xx x x

  x x 年 x x 月 x x日