暑假的到來，意味着大二的結束，也是實踐的開始。經過介紹，分別進入棗莊市立醫院和棗莊礦務局醫院開始為期兩週的預見習。
第一天便是熟悉環境。醫院緊張而有序的氛圍給我留下了很深的感觸。隨後幾天主要的工作是交班，隨主治醫師查房，瞭解病人的病情，學習為病人量血壓和測血糖，並且開始學習寫化驗單和開藥方。經常做的是帶病人做頭顱CT、B超和磁共振等各項檢查。工作之餘，每週還有六節課，由醫師親臨講授，結合實踐講解臨牀上的基本操作和注意事項。
幾天的學習下來，讓我瞭解到工作的每個環節都有需要注意和重視的地方。交班時需仔細記下值班醫師講述夜間病人的情況，瞭解病人病情變化。交班之後，開始隨醫師查房。查房過程中，聽醫師對病人病情的分析和治療措施，並記下為病人開的藥方、檢查項目及病情變化以便開檢驗單和記錄病程。同時，醫師會提問一些與臨牀病症相關聯的理論知識，並做一些簡單的總結和指導。在此期間還可以跟隨老師學習怎樣與病人溝通交流。查房之後，按照醫囑為病人量血壓，測血糖，練習開各類單子和帶病人去進行各項影像學檢查。
預見習過程中，在神經內科學習的時間較長，也最深入，瞭解到要在預見習甚至是實習中學到知識和鍛鍊能力，就要做到“耳聰、目明、手勤、心細”。
“耳聰”是指認真聽醫師對病人病情的分析，聽專家們討論疑難病症。主任醫師對病情的分析讓我學到了很多。比如臨牀上遇到一位自服農藥的年輕女性。病人與家人生氣後拿藥瓶自服敵敵畏約10mL，被其丈夫看到後，將藥瓶打翻在地，有農藥灑落在胸前。患者自述農藥只沾脣邊，未入口內，急診室予“洗胃、阿托品1mg iv、解磷定1.0靜滴並補液”處理後送入神經內科。急查膽鹼酯酶20.0U/L,洗胃等處理後複查膽鹼酯酶711U/L（正常值為4600.00~13000U/L）。經過一天的治療後，隨主任醫師查看病人病情。醫師分析指出，患者目前有機磷中毒診斷明確，考慮為皮膚吸收，CHE指標低提示病情危重，隨時間延長，藥物吸收，有發生呼吸心跳驟停的可能，同時可併發消化道出血，危性胰腺炎，肝功能損害甚至多功能衰竭等嚴重情況。考慮患者體內有大量毒物殘留，隨毒素在體內重新分佈，少許病人在96h內可能併發中間綜合症、突然呼吸肌麻痺死亡的危險，在一週左右有症狀反跳、突發肺水腫及呼吸衰竭而死亡可能，另外部分患者3周後有發生遲髮型神經病，如肌無力、癱瘓等可能。目前治療，積極抗膽鹼能，膽鹼酯酶復活，補液、護胃、促毒物排泄及維持水電解質平衡等綜合治療為主。聽主任醫師對病情的分析讓我學到對看似病情穩定的中毒患者，若膽鹼酯酶低於正常值，對其的治療仍需重視。
“目明”是指多觀察醫師如何應對緊急情況，多看醫囑和專業書。對於剛從急診送來的病人，跟隨醫師問診時，要仔細觀察病人的臨牀表現及醫生的診療措施。臨牀上遇到一位14歲的男孩，患者主因半小時前踢足球時與他人搶球過程中出現碰撞，摔倒在地，出現四肢抽搐、口吐白沫伴意識不清、雙眼上瞪等症狀。急診給予“地西泮 10mg iv,地西泮20mg ivdrip”後送至神經內科治療。醫師立即讓病人平卧，保持環境安靜，避免強光刺激。迅速建立靜脈通道，給予鎮定劑，抗癲癇藥和脱水劑，並請內五科查病人腦電圖。通過仔細觀察病人病情發展、變化過程，觀察醫生治療過程，學到了很多臨牀上處理該類症狀的簡單措施和注意
事項，增強了應對這種突發症狀的能力。同時，對於醫生下達的醫囑，也要進行分析總結，為以後遇到相關病症積累經驗。此外，我還在影像科裏見習了一天。老師告訴我，在這個科室就是要多看，多分析。對於片庫裏以前的片子，可以結合臨牀知識先自己下診斷，然後同老師的診斷對照，所謂熟能生巧就是這個道理、
“手勤”是指多動手記錄和和勤練習外科手術的基本功。為病人換藥、查體，練習寫病程記錄，在筆記上記錄歸納一個病人的病程和多個同樣疾病病人的異同點等，可以使自己學得更快、記得更牢。輔助醫生手術時，動手要嫻熟。手術室中每分每秒對患者來講都很重要。即使是個闌尾的小手術，也不能輕視手術基本操作的規範。實習生在面對活生生的人時，下手總有些膽怯。切開皮膚時，一刀下去只劃出了一道白線，還要切第二次、第三次。這樣不僅使切口不美觀，還拖延了手術的進展。如果是緊急大手術，一分一秒都關乎病人的生命，不能做到基本操作的熟練會給手術帶來很大的負面影響。此外，詢問病人病情時記錄要快而簡潔，病程記錄要多寫和寫好。在急診時，對於剛送來的急症病人及時進行測血壓，血氧飽和度脈搏等，過程要嫻熟和流暢。只有勤動手、勤練習，才能學得更快、學得更多。
“心細”是指處處留心，處處留意。對於學生而言，在實踐過程中學到知識和技能是最重要的。這就要求我們要時時發現問題，尋找答案。遇到所在科室常見病的用藥，要及時總結和記憶。如腦血管病用藥方面，降纖酶用於腦栓塞；氟桂利嗪用於偏頭痛，前庭功能紊亂引起的眩暈；倍他司汀用於伴發的眩暈和頭暈感，如梅尼埃綜合徵，眩暈症；地芬尼多用於乘車、船、飛機時的暈動病；丁咯地爾用於雷諾綜合徵，慢性腦血管供血不足引起的眩暈、耳鳴、智力減退、記憶力減退等症；川芎嗪用於腦供血不足，腦血栓形成，腦栓塞；依達拉奉清除腦自由基，用於腦梗死；甘露醇用於腦水腫，降低顱內壓，防止腦疝；甘油果糖注射液用於急慢性顱內壓增高、腦水腫。痴呆用藥方面，多奈哌齊、卡巴拉汀用於輕度或中度阿爾茨海默病痴呆症狀；美金剛用於中到重度阿爾茨海默病。帕金森用藥方面，左旋多巴與卡比多巴聯合使用。癲癇藥物治療方面，苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、地西泮用於癲癇持續狀態；卡馬西平用於癲癇，躁狂症。頭痛神經痛用藥方面，苯噻啶用於偏頭痛；巴氯芬用於緊張性頭痛。周圍神經病常用藥為甲鈷胺。失眠症用藥方面，苯巴比妥用於焦慮，失眠，癲癇及運動障礙；地西泮用於焦慮，鎮定催眠，抗癲癇，抗痙攣等症。細心地總結每個科室的用藥，可以讓自己很快學會開處方和寫病歷，並獲得更多動手的機會。
在醫院的兩星期讓我學到了很多做一名合格的醫務工作者應具備的素質。 首先，耐心和細緻不可或缺。在同病人交流、瞭解病情過程中，醫師的耐心和細緻尤為重要。比如在對新病號進行體格檢查過程中，應對面部的深淺感覺，眼部的對光反射，調節反射，胸部的聽診和腹部的觸診，四肢的肌力、肌張力和共濟運動等進行全面而到位的檢查，為以後的病情變化做參照。臨牀上接觸到一位主因發作性黑曚2小時入院的患者，左眼有外傷史一個月。首次體格檢查時，未仔細查病人剛來時瞳孔是否等大，而後期查房時，患者出現瞳孔不等大的症狀，請眼科會診後並未發現很重大的異常情況，影像學檢查也未查出明顯病灶，因此無法確定患者是發病時出現雙側瞳孔不等大還是患者一直就存在這種症狀，這就為病情確診帶來了麻煩。因此，對病人首次體格檢查一定要全面而仔細。而之後的第二次查房要觀察結果呈陰性的是否發展為陽性，呈陽性的`病症是否加重，以便施行最合理有效的治療方案。在熟悉和掌握患者病情後，可有針對性地對其做各項檢查。此外，護理方面也應做到細緻和負責。比如在為病人換藥前，應仔細
核對姓名及所使用的藥品，換藥時手不能觸碰無菌區，取棉籤時手不可伸入棉籤袋內，用輸液瓶滴液時一定要插排氣管等。而在靜推葡萄糖酸鈣等刺激血管的藥物時要做到足夠耐心，放慢推注速度，否則會給病人帶來痛苦。只有注重細節、認真負責，才能避免醫療事故和醫患糾紛的發生。可見，“細節決定成敗”這句話是需要每個醫務工作者謹記於心的。
其次，對病人的心理安慰和對家屬的病情告知也是很關鍵的一項。由於神經內
科多為老年患者，且病情較為嚴重，很多有高血壓、冠心病、糖尿病等病史長達幾十年，而該科的病症很多是現代的科技水平無法根治的，且複發率很高。如很多腦梗塞患者再次入院是很常見的事情。臨牀上遇到一位主因高血壓引起的右側肢體肢體不靈活而入院。在醫院住了近一個月後恢復得很好，準備出院。可在辦理出院手續的時候出現了眩暈和黑曚的症狀，又回到了病房。對於老年患者，尤其是患有高血壓和心臟病的患者，情緒、天氣等原因都可能造成疾病的再次發生。因此，在同患者溝通時，注意説話的語氣和態度，注意患者的情緒變化，注重對老人的安慰和心理疏導。此外，臨牀上遇到的TIA患者較多。TIA為短暫性腦缺血發作，是由於某種因素造成的腦動脈一過性或短暫性供血障礙，導致相應供血區局灶神經功能缺損或視網膜功能障礙。症狀持續時間為數分鐘到數小時。24小時內完全恢復，不留後遺症，常反覆發作，每次發作症狀基本相同。這種病症的患者往往害怕會再次發作，不願獨處，依賴住院，心理總處於緊張狀態，會造成頭暈和血壓升高的症狀。因此，對該類病人心理疏導極為重要，出院時還要囑咐病人放平心態，按時服藥，並叮囑家屬對病人多加安慰。對於出現周圍行面癱的患者，還應囑咐進行面部鍛鍊，比如鼓腮，吹口哨，也可以進行鍼灸等恢復治療。如今，很多醫患糾紛源於醫生同病人家屬的溝通與交流不夠。家屬對醫生的依賴強，要求高，因此對病情恢復的期望值也很高。只有讓家屬充分了解病人的病情和可能出現的情況，只有醫生和家屬相互理解，才能使病人在和諧融洽的環境中得到更好的治療和恢復。
第三，規範對於初次進入醫院學習的學生來講很重要。俗話説，沒有規矩，不成方圓。在學習寫病歷時，一定要做到及時、準確，清晰、流暢。如今，病歷在處理醫療糾紛時的原始證據作用及在醫保醫療付費時的憑據作用日顯突出。因此病歷的質量要求也應足夠面對來自社會和法律的審查。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，並註明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、塗等方法掩蓋或去除原來的字跡；寫病程時應規範到錯別字甚至標點。此外，為病人測血壓時，視線一定要與水銀柱保持水平，測血糖時，要等酒精幹後再進行取血。只有一開始就養成好的習慣，才能在以後的工作中做到規範和標準。
第四，應利用好醫院的環境和條件多學多問，不斷提升自己。在實踐過程中，我發現不論是實習生還是醫師，以至主任專家，對專業知識都十分重視。很多專家在接診前都要查閲資料和課本，在總結時也要在專業課本中找理論依據。因此，在辦公室裏，各種醫學類的書籍很多很全。而在門診，很多老專家還會經常查閲資料。可見專業知識對於臨牀實踐有着十分重要的作用。對於醫師提出的問題，要在休息時間查閲資料；對於典型的症狀，記清患者的發病情況及醫生的診斷和診療過程。對於由門診送來的新病號，要做全面細緻的檢查，並結合影像學檢查為病人下醫囑。在查房過程中，主治醫師會提問一些與臨牀病症相關聯的知識，比如，臨牀上遇到長期難以進食，且家屬不願意為其插胃管的患者，檢查生化全套時，鉀含量較低，就要考慮貧血問題。主治醫師會提問我貧血的機理和血紅蛋
白含量的正常值，總結貧血是血紅蛋白含量少所致，血紅蛋白的正常值男性為120~150g/L，女性為110~140g/L。當遇到有機磷農藥中毒的患者，給病人推阿托品時，主治醫師會提問阿托品化的症狀及阿托品化與阿托品中毒的區別，並總結阿托品化即臨牀出現瞳孔較前擴大，口乾、皮膚乾燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失以及心率加快。應減少阿托品劑量或停用。如出現瞳孔擴大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿瀦留等，提示阿托品中毒。對有心動過速及高熱患者應慎用阿托品。但是，理論知識只有用於實踐才能發揮其價值。很多臨牀問題和能力只靠書本上的知識是無法區分和掌握的。如在呼吸科見習時進行肺部聽診，清音、過清音、濁音、實音的區分，幹囉音、濕囉音、粗濕囉音、細濕囉音、哮鳴音、痰鳴音、鼾音的區分等體徵在呼吸系統疾病的病人中十分常見，要認識和區分這些體徵往往“只可意會，不可言傳”，如果僅靠看書是不可能認識和區別這些體徵的，必須通過深入的臨牀實踐，反覆揣摩、體會才能認識和掌握。這就體現了實踐的重要性。在重症監護室裏，我遇到很多有機磷農藥中毒的患者。有的因為家庭矛盾，有的因為錢財紛爭，這樣的患者多數為年輕女性，情緒不穩定。在搶救過程中會遇到很多意外情況使病人病情惡化。在這種緊張的氛圍中能快速而有序得處理病情，就需要紮實的理論基礎和嫻熟的實踐操作。
現在社會，緊張的醫患關係始終是熱點話題。有人説，看多了死亡，醫生會變得麻木和冷酷。可在我看來，醫務工作者在看多了生命的結束和麪對病人及家屬對醫生的信任和依賴之後，多的是熱忱和對病人生命的珍視。
袁桂增一家人為感謝內四科醫生的幫助和付出，特地贈送了錦旗。在科室裏，隨處可見出院患者為醫護人員送上的感謝信和錦旗，這讓我看到醫生與患者及患者家屬之間和諧融洽的的關係。如今醫患關係緊張，除了醫療資源不足、醫療質量不高等客觀原因，還有醫患之間缺乏信任、理解，相互間的交流、溝通不夠，醫療過程中缺少人文關懷等社會原因。為改善醫患關係，更好地為病人服務，棗莊醫院要求醫護人員以病人為中心，以滿足患者需要為目的，積極互動，與病人建立朋友式的互助關係。醫院實施了加強個性化服務，尋找服務的創新點，堅持社會效益準則，打造誠信醫院，建立和完善醫患溝通制度等措施，打造和睦、融洽、相互理解信任的醫患關係。
通過在醫院為期兩週的預見習，讓我感受到了醫院緊張而有序的氛圍，認識到將抽象的知識具體化、將專業知識與臨牀實踐相結合的重要性，並且通過查閲資料和醫師指導，對臨牀上較普遍的病症有了細緻而深刻的瞭解，對CT、B超、磁共振等影像學檢查也有了初步的認識。這次的預見習充實而有意義，讓我更有信心地堅持將從醫作為自己的職業理想，更有決心地將理論知識紮實掌握，為成為一名優秀的醫務工作者而努力。
學識谷
