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交通协议书(集锦15篇)

栏目: 书信函 / 发布于: / 人气:1.22W

在快速变化和不断变革的今天,很多情况下我们需要用到协议,协议能够成为双方当事人的合法依据。到底应如何拟定协议呢?以下是小编精心整理的交通协议书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

交通协议书(集锦15篇)

交通协议书1

甲方:________________________________________

乙方:________________________________________

____________年______月____日____时____分,于xx驾驶小客车(内乘王XX、王x)由西向东行至

____________________市____区____与____国道交叉口西_______________公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成__________xx抢救无效死亡。现____(甲方)与____(乙方)的_______________名近亲属(乙方)就____死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计_______万元(未包括丧葬费,丧葬费____元已经在本协议签定前由甲方____支付给了乙方____的哥哥____)。

二、甲方将上述___________万元于本协议签订后____日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为:________。

三、上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误,甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份,甲乙双方每人各执一份。

甲方(签字):_____________

乙方(签字):_____________

____________年______月____日

交通协议书2

经**县公安交通警察大队NO.0000号《交通事故认定书》认定:甲方负此事故的主要职责,乙方负此事故的次要职责。甲乙双方****县公安交通警察大队主持调解,就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

一、甲乙双方在县公安交通警察大队警同志的主持下进行调解并达成协议,此协议的调解过程贴合国家法律,是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示,双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放下向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应用心配合甲方和保险公司的工作,资料包括做伤残鉴定、带给所有票据等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。

协议自双方当事人签字后生效。

协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

交通协议书3

赔偿人:

被赔偿人:

20xx年xx月xx日,汪xx在公路上骑摩托车正常行驶的过程中,xxx由于骑着自行车看牛导致岔道,和汪xx驾驶的摩托车相撞,致使xx受伤。xx被撞伤后立即被汪xx送到xxx医院住院治疗,经检查,是大腿骨处骨折受伤,住院xxx天后于20xx年xxx月xx日好转出院

经双方进行友好协商,达成一致,自愿达成以下赔偿交通事故协议条款:

一、由汪xx赔偿xxx各项医疗费(不包含前期住院已经支付给xx的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;

二、以上款项一次性支付,支付后双方均不得反悔,xx不得再追究汪xx的任何责任,放弃对赔偿人的诉权;

三、双方再无其他争议。

四、本交通事故协议书 一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

赔偿人:(签名)

被赔偿人:(签名)

日期:

交通协议书4

孩子是祖国的未来,民族的希望。在关注学生健康成长的同时,家长和接送学生车辆的驾驶员都有义务加强对孩子的交通安全教育,增强“交通安全无小事”的意识,教育孩子交通安全常识,注重引导、培养和提高孩子自救自护的能力,做到责任到位,确保交通安全。为了学生的安全,经甲乙双方反复磋商,制定条款如下:

1、学生家长对自己的孩子经常进行交通安全教育。

2、车主严禁使用未年检车辆、报废车辆及套牌车辆接送学生。

3、车主禁止聘用没有相应驾驶资格的驾驶员。严禁驾驶员在接送学生时超速行驶。

4、车主每天对接送学生的车辆进行安全检查,发现存在交通安全隐患的,要立即进行整改,确保接送学生车辆的安全。

5、车主严禁超载。车辆在接送学生途中一律不准带客。

6、车主接送车辆每天必须到达学校里面才能让学生上下车。

7、车主发现学生有不安全行为要及时制止。每天应把学生送到相应下车点才能让学生下车回家。车主要保证学生安全,学生乘车出现事故由车主承担一切责任。

8、车主若在约定时间未接到学生,应及时通知该生家长。

9、本协议甲乙双方自签字之日起生效,有效期为学生租车期间。

甲方: 车主:

年 月 日

交通协议书5

开关车门的`;(六)违反交通信号的;(七)未按规定让行的;(八)依法应负全部责任的其他情形。不符合上述规定的,各方当事人承担事故同等责任。

二、全责方填甲栏,无责方填乙、丙栏;同等责任时,当事人各填一份。 三、当事人是指事故车辆驾驶人。

《》填写说明

当事人应按下列规定填写《》: (一)填写《协议书》,要字迹工整、项目齐全,各执一份。 (二)事故时间一栏,须填写阿拉伯数字,精确到分钟。

(三)事故地点一栏,须填写事故发生在某区某路(或路口)、某街的具体地点。

(四)姓名一栏,填写各方当事人姓名,填写前须核对各方驾驶证或身份证。

(五)车辆牌号、车型一栏,如实填写。

(六)电话一栏,须填写随时可以联系的电话号码。

(七)保险公司一栏,填写车辆投保交强险的保险公司简称。 (八)报案号一栏,填写向保险公司索要的报案号。

(九)碰撞部位、事故成因、责任栏目中,在相应的“□”内划“√”,有“其他事故成因”的需文字描述。

(十)当事人责任一栏,对应当事人所承担的事故责任在相应的“□”内划“√”,填写完毕后,当事人共同签名确认。

(十一)对于当事人自愿放弃保险索赔的,可以根据事故双方的协议内容填写,并签名确认。

理赔中心地址及联系电话

东陵分中心地址:大东区东陵西路2号

联系电话:88458605

景兴分中心地址:铁西区北二中路8号

联系电话:25112188

东塔分中心地址:大东区长安路115号

联系电话:24324559

浑南分中心地址:浑南新区金辉街1号

联系电话: 83601899

三台子分中心地址:于洪区黄河北大街130号联系电话:86377996

交通协议书6

为了使您的孩子 _________ 在学校健康快乐的学习,学校坚持安全第一,预防为主的方针,切实做好学生的安全思想工作。为杜绝不安全隐患的存在,保证学生的安全,要求学生家长配合学校做好学生的安全工作,为此,学校与家长签订学生安全协议书,具体协议如下:

1、通校学生上学、住宿学生回校,必须有家长送到学校,把学生交给教师;如学生没有家长护送到校,途中遇有不安全因素,学校不承担责任。

2、学生在校期间,必须遵守学校安全规章制度,按教师的指导开展活动;如不听从教师的安排,造成不安全后果,责任自负。

3、学生在校期间,不允许擅自外出购买各种用品,如需要,必须由教师统一采购;如学生擅自外出,没经老师允许造成不安全因素,学校不承担责任。

4、学生在校期间,学校公共设施达到安全标准;如有学生主观故意破坏,造成不安全因素,学校不承担责任。

5、学生在校期间(24小时),不向教师请假,擅自走出学校走失,造成不安全因素,学校不承担责任。

6、通校生放学、住宿生回家,必须有家长来接,经教师同意方可接走,回家途中遇有不安全因素,学校不承担责任。

7、节假日、双休日,家长要看护好学生,不让自己孩子和社会上不良青年接触,以防学坏。如有不安全因素,与学校无关。学生出现事故,如有保险,请家长及时通知学校给予办理。

8、以上协议,望学生家长认真阅读,配合学校做好学生的安全思想工作工作,确保学生的安全。

  学生签字:

家长签字:

  二○XX年XX月XX日

交通协议书7

甲方:

乙方:

男 汉族 __岁 __省 __县 __乡 __村人。

女 汉族 __岁 __省 __县 __乡 __村人。

____年__月__日,乙方__x人乘坐甲方__县____公司的x号大客车,大客车在x路段发生交通事故,(详情见__公交认(____ )第x号)造成乙方__人不同程度受伤,现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔,经双方协商一致达成协议如下:

1、乙方于____ 年__月__日住院至____ 年__月__日出院,住院x天,共花去医疗费:__元,住院期间护理费: _ = 元,伙食补助费_15= 元,误工费:出院后按x个月计算 ×_= 元,合计人民币x元大写:x万x仟x佰x拾x元x角x分整,由甲方先行支付。

2、乙方于____年__月__日住院至____年__月__日出院,住院x天,共花去医疗费:__元,住院期间护理费: _ = 元,伙食补助费 _15=元,误工费:出院后按 个月计算 _ = 元,合计人民币x元大写:x万x仟x佰x拾x元x角x分整,由甲方先行支付。

3、乙方__x人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方,由甲方全权负责。

4、本协议经甲、乙方双方签后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。

甲方: 乙方:

____年__月__日

交通协议书8

为了加强公司对上下班员工交通安全管理,预防和减少不安全事故的发生。按照公司要求公司员工必须签订《员工上下班交通安全协议》,协议内容如下:

一、必须遵守公司的《员工上下班交通安全管理规定》,自觉学习《道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》等法律、法规,提高交通安全意识和安全技能知识,并有接受单位组织安全培训教育的义务。

二、驾驶机动车上下班的,应当依法取得机动车驾驶证,凡自驾车人员必须严格遵守《道路交通安全管理法》的相关规定和要求。

三、工作期间不准私自驾车外出吃饭、干私活等,有重要事情需外出的,必须有当值领导的审批。员工上班时间因擅自离岗,发生意外事故的,责任自负。

四、《公司员工上下班交通安全管理规定》规定如下:

1、员工在上下班途中必须自觉严格遵守交通法规。在限定的时间内,上下班人员必须选择公司与居住地的必经之路,不准闲逛,不允许乘载他人。

2、员工上下班途中骑摩托车(包括电动车)、电瓶车必须戴好头盔,未戴头盔者,出现安全事故,由本人自行负责。

3、员工上下班途中一旦发生,须立即报警,由交警部门按规定程序进行处理。员工因违反交通安全管理规定而发生上下班途中、且承担事故相应责任的,责任自负,同时公司将对当事人进行严肃处理。

4、驾车人上道路行驶前,应当对汽车、摩托车、电动车的安全技术性能进行认真检查;不要驾驶安全设施不全等具有安全隐患的汽车、摩托车、电动车。

5、驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定,按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。不超速行驶,不酒后驾驶,不疲劳驾驶。

6、按规定停放车辆,驾驶员离开车辆时应对车辆采取制动措施,并确认停车安全,以防发生意外事故。

7、驾驶机动车者须经公司各项目负责人查验机动车驾驶证原件并保留复印件存档。本协议从签订之日起生效,所有自驾车人员必须遵守以上协议,如果违反以上协议造成的一切事故均由自己负责,公司不承担任何责任。

协议单位:协议员工:

协议时间:年月日

附:协议员工基本情况(必须如实填写)

员工姓名:身份证号:

现住址:

交通路线:

上下班交通方式:

交通协议书9

甲 方:谢士__(谢宝__),男,36岁,____________村人。

乙 方:秦浩__(秦__),男,22岁,____________学校,学员(原籍红花乡____村)。

交通事故基本事实及双方责任:

20__年2月25日18时30分,甲方谢士__驾驶鲁13/23425拖拉机与乙方秦__驾驶的苏C__A350两轮摩托车在红花乡房溜村北100M路段发生相撞导致交通事故,造成乙方秦____受伤,摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定:双方负同等责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:

一、甲方谢士__自愿赔偿给乙方秦____各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

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三、本协议签定时,甲方必须支付给乙方所剩余的3000元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

协议人:

甲方:

乙方:

交通协议书10

甲方:

代理人:

乙方:

事故经过:

20xx年11月5日6时,李某飞驾驶悬挂“粤******”号牌的蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵x市环城路往桂x方向(东)行驶,在贵x市304省道209km+700m处,因李某飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当,致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由张某安驾驶的桂O12345号二轮摩托车尾部左后侧,造成张某安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李某飞负事故全部责任。

现甲、乙双方经过充分协商,甲方委托林某雨作为代理人,乙方共同委托黄信明作为代理人,达成如下和解协议:

甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失315000元整(大写叁拾壹万伍仟元),由甲方转账至乙方指定账户(开户行):中国农业银行贵港分行,户名:XXX,账号:XXXXXXXXXXXX);

本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利;

乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方;

违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元);

本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民法院存档一份,具有同等法律效力。

甲方:乙方:

年月日年月日

注:以上交通事故和解协议书一般用于交通事故刑事附带民事赔偿纠纷,如果仅限于民事赔偿,则对相应条款进行调整。

交通协议书11

甲方:_______________

乙方:_______________

事故经过:

_____年_____月_____日_____时许,王_____驾驶黑_________________________号“__________”牌中型普通货车在__________省(或国)道由北向南行驶至

_______________桥处时因超载并未确保安全车速行驶导致侧翻。造成车内乘坐的被害人张__________受伤,经医

院抢救无效死亡及车辆损坏的重大道路交通事故。

以上事实有__________市公安局交通警察大队出具的_____公交认字[2_______________]第_________________________号《道路交通事故认定书》予以证实,该事故认定书认定王_____负事故全部责任,被害人张__________无过错行为。

现甲、乙双方经过充分协商,达成如下和解协议:

1、甲方在本协议签订当日一次性先赔偿乙方各项经济损失100000元整(大写壹拾万元整),由甲方转账至乙方指定账户(开户行:________________,户名:_______________倪__________,账号:_______________)。余款万元由甲方在5年内还清,每年支付乙方元,于每年的_____月_____日前一次性支付给乙方。

2、本协议签订并全面履行之后,乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失,甲、乙双方再无其他任何纠纷,乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

3、乙方在收到上述款项后,出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害,乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

4、甲方在未全部清偿上述款项前,不得转移财产,规避执行,否则乙方有权要求法院强制执行,并追究甲方的刑事责任。

5、违约责任:本协议签订之后,双方必须按协议履行,如违约,违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

6、本协议一式叁份,甲、乙双方各执一份,人民法院存档一份,具有同等法律效力。

甲方:_______________

乙方:_______________

___年___月___日

交通协议书12

当事人:

委托代理人:

当事人:

委托代理人:

xxx年*月*日,在什么地区什么地段发生什么样交通事故造成李某受伤或(死亡),交通事故发生后,甲方立即采取超常规和积极抢救措施将乙方送到**医院治疗,经诊断:(把诊断写上)。在此期间乙方共花费医疗费**万元,乙方在**医院住院已***天进行康复休养。目前伤势已经基本痊愈,根据**医院的主治医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后,多次找到甲方请求调解,并请求给予一次性处理。甲方在乙方的一再要求下,同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平,自愿的原则,就交通肇事损害赔偿一事,经过双方充分的协商,协商一致的情况下,达成如下协议:

一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况,甲乙双方均已了解和认可。

二、甲方已替乙方支付的医疗费**万元,由甲方承担。

三、甲方同意乙方的要求,一次性付给乙方**万元人民币整(其中包括护理费用,误工费,伤残补偿金等费用)。

四、乙方在签订此协议书后,自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

五、乙方一经签订此协议,甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

六、甲方与乙方签订此协议后,(并且公证书下达后)应当立即给付乙方**万元人民币,(如果一次性不能付清,可以分期给付)

七、甲方在付清钱款后,乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。

八、乙方收到上述赔偿金后,甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕,今后双方互不追究由此引起的一切责任。

九、(1)本协议甲乙双方签定后,一方出现反悔或违反此协议的规定,根据的相关规定,违约方将承担违约责任,将支付给对方违约金***元(一般不超过金钱数额的20%)。

(2)如果甲方违反此协议其不得向乙方索要已经给付的钱款,并应再给付乙方***元的违约金(一般不超过金钱数额的20%)。如果乙方违反此协议,应当将原来甲方给付的钱款全额退回,并再给付乙方***元的违约金(一般不超过金钱数额的20%)。

十、本协议一式两份,(自公证部门公证后生效)甲乙双方各执一份。公证部门存档一份。

双方对未尽事宜协商解决,协商解决不成时,交由***人民法院裁决。

协议是自愿达成调解凭证,一经签定后不得反悔。

我们上述协议完全真实、合法,如果有虚假愿意承担法律责任。

甲方:

乙方:

见证人:

交通协议书13

甲方:______________

号:____________

甲方委托代理人:____________

号:____________

车牌号:____________

乙方:______________

号:____________

乙方委托代理人:____________

号:____________

车牌号:____________

____年____月____日____时左右,甲方与乙方在________________发生刮碰,事后,甲方及时送乙方去医院进行了CT,_光机及B超检查,经诊断为软组织损伤,没有造成器官损伤及其他身体伤害。甲乙双方经平等协商,就乙方损失自愿达成一次性赔偿协议,现依据国家法律和相关规定,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计________元人民币大写:________整不包括已经支付的医药费,交通费等________元。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿。

三、本协议签定时,甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给乙方,并保证票据材料的真实性。并出具收条。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人签字生生效。

七、本协议一式三份,甲乙双方各一份,交警一份,三份协议均是正本,具有同等法律效力。

甲方签字手印____________

乙方签字手印:____________

甲方委托代理人:____________

乙方委托代理人:____________

签约时间:____年____月____日

交通协议书14

甲方(受害人或者其亲属):

乙方(驾驶人或者其亲属):

丙方(_____挂靠单位名称):

年?月?日?时?分许,乙方?驾驶?车牌号为的?车?行驶至?县?路?居民区附近时,不慎与甲方的?发生交通事故,致?当场出现人身损害,财产受到相应损失。甲、乙、丙三方就赔偿事宜,经协商自愿达成如下协议:

一、乙方和丙方自愿一次性赔偿甲方各种法定人身损害赔偿项目以及财产损失项目共计万元(小写:元)整。

三、本协议签订后,为方便乙方、丙方进行_____理赔,甲、乙、丙三方均同意互相配合就本事故的赔偿事宜通过非诉或者诉讼的方式解决。通过诉讼方式解决的,若法院出具_____或者调解书确定的赔偿数额与本协议不一致,三方仍保证按本协议约定的赔偿数额履行。相关诉讼费、_____及办案费用由乙丙两方承担。

四、乙方应在本协议生效之日向甲方支付赔偿金元,剩余款项元,乙方应于法院出具_____之日全部付清。

六、甲方对乙方的违法行为表示谅解,保证不再要求司法部门追究路甲友的任何行政、刑事责任,并保证在必要时配合乙方向司法机关等有关部门说明本协议的情况,出具相关文件或证明

七、甲方保证不再要求乙方、丙方或_____公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因本事故产生__________的赔付,由乙方和丙方进行理赔或索赔,_____赔付款项全部归乙方和丙方所有。

八、甲方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人就此事故再向乙方、丙方主张权利,若本协议被确认无效,甲方应将已收取的全部赔偿款返还于乙方,若造成乙方或丙方其他损失,则由甲方承担全部责任。

九、甲、乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应向对方支付违约金伍万元。

十、此事故双方一次性了结,别无其他任何纠葛。

十一、本协议一式四份,自三方签字后生效,甲、乙、丙三方各执一份,交警部门各留存一份,具同等法律效力。

甲方:

乙方:

丙方:

_______年_______月_______日

交通协议书15

为了确保学生在校内外的人身安全,严格责任界限,健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络,根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规之规定,结合我校实际,特签订本交通安全责任协议书。

1、学生的监护人为学生的父母或依法确定的监护人,其监护关系不因学生的入学而转移给学校,学校与学生只是教育管理关系。监护人应对学生进行交通安全教育和遵纪守法教育;学生在校期间学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。

2、学生应严格遵守交通规则,出现交通事故的,由肇事方负责;上学期间,不允许骑自行车,严禁在校内骑自行车,违者出现事故,学校不负责。

3、交通安全事故发生后,学校应积极进行协商调解。受伤害的学生的父母(监护人)不愿协商调解的,或经协商调解不成的,可向人民法院提起诉讼。

本协议自签字之日起生效,有效期为学生在该校学习期间。

该协议书一式二份,班主任存一份,学生及学生家长留一份。

甲方(盖章):xx

班主任(签字):xxx

乙方(学生):xxx

学生监护人(签字):xxx

xx年xx月xx日