病歷書寫質量管理暫行規定
由於當前醫療形勢的需要，及其目前本院病歷書寫存在的問題，原有的病歷質量評價及管理方法已不適合本院管理的需要。為了加大醫療文書書寫質量管理，進一步提高病歷書寫質量，加強安全醫療，也為減少不必要的醫療糾紛，經研究討論決定推行《20xx病歷書寫質量管理暫行規定》，具體如下：
1、病歷書寫要求按照本院質管科制定的.《溫州市中醫院中醫病歷書寫基本規範》及《溫州市中醫院西醫病歷書寫基本規範》為標準。（以上標準制定參照20xx年8月衛生部及國家中醫藥管理局頒佈的《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規範（試行）》及《病歷書寫基本規範（試行）》的標準。）
2、病歷評分標準按照本院質管科制定的《中醫（西醫）病歷書寫質量評價標準》。
3、住院病歷書寫質量採取三級質控。一級質控由病區各治療組組長把關，負責在床及出院病歷的質控，對每份出院病歷進行初步評價，評價儘量要求準確,杜絕不合格病歷上交。二級質控由病區科主任負責，把握全科病歷書寫質量，檢查一級質控情況及抽查科室每位醫師病歷書寫情況。三級質控由質管科負責，負責在床病歷的突擊檢查，負責組織及抽查歸檔病歷質量，負責檢查一、二級質控情況，並把存在的問題及時反饋給科室或個人。對上述各級質控無作為者，醫院可酌情給予處罰，對一、二級質控不合格者，扣質控人員每份10元。
4、病歷質量評價由質管科及醫療文書質量評價小組執行，每月按一定比例（抽查比例按照醫師以往病歷書寫質量情況而定）隨機抽取歸檔病歷進行評價。病歷質量與科室質控得分、個人獎金、評優及晉升掛鉤。
5、病歷書寫質量分仍佔治療組質控總分30分。
6、≥90分為甲級病歷，＜90分為不合格病歷，≥75分及＜90分為乙級病歷，＜75分為丙級病歷。抽查的歸檔病歷質量均為甲級的，獎該醫師本月所有病歷20元/份（其中10元由科室獎金中支出）；如抽查發現不合格病歷，則扣除該醫師本月所有病歷獎勵；乙級病歷，扣治療組1分/份，乙級病歷超過2份（包括2份）扣該醫師50元/份；丙級病歷，扣100元/份，扣治療組2分/份。不合格病歷均退回整改,整改後5日內上交，＞5日上交扣個人每日5元/份。整改後病歷評價仍不合格，加倍處罰，病歷再次退回整改,直至合格為止。連續三個月以上（包括三個月）病歷抽查為不合格者，取消當年評優資格。連續六個月以上（包括六個月）病歷抽查為不合格者，取消當年晉升資格。
7、出院病歷歸檔由病區送病案室，歸檔時間為病人出院後5日內（七病區病歷消毒順延1日），雙休及節假日不再順延。超過時限每份扣該醫師5元/日，治療組扣0.2分/日。
8、住院病歷後需有本院門診病歷，缺門診病歷扣收治醫師5元，同時扣經治醫師2元，門診病歷書寫不合格扣收治醫師5元。
9、住院病歷（入院記錄）：必須24小時內完成，無特殊原因，超過時限未完成每日扣5元。
10、首次病程記錄必須8小時內完成，無特殊原因，超過24小時未完成每日扣5元。
11、危重病人的入院記錄及首次病程記錄必須當班內完成。
12、病程記錄：以《規範》為依據，缺1次扣5元。
13、手術記錄、死亡記錄、搶救記錄、轉科記錄等，當班完成。無特殊原因，超過時限未完成每日扣5元。
14、主治醫師、主任醫師查房記錄，要求本人親自閱讀或書寫後簽名。查房記錄書寫一週後仍無簽名，扣查房者2元。首次主治醫師查房記錄48小時以內、首次主任醫師查房記錄5日以內完成，超過時限1日未完成的每日扣5元。
15、值班醫師遇患者病情變化進行醫囑處理等情況均要及時在病程記錄中反應，該記錄未記錄扣10元/次。
16、上述未盡事宜，參照原有規定或另行決定。
17、本規定20xx年7月1日開始實施。
溫州市中醫院質管科
1、嚴格執行醫院病歷書寫和質量管理制度以及病歷質量管理與持續改進等相關制度，
2、保證病歷書寫的質量，病歷書寫的及時性以及歸檔的及時性。
3、負責對住院病歷進行抽查，重點在內涵質量，每月分別抽檢在院病人的病歷和已歸檔的病歷。
4、檢查已歸檔病歷的數量應達到或接近出院人數的20%,按醫院的病案質量評分要求對所檢病歷進行評分，並把發現的問題書面反饋到科室，對病歷檢查中發現的嚴重錯誤如用藥錯誤、記錄失實、自相矛盾等，作為質量缺陷分析學習的資料，並對病歷質量進行評價。
5、定期針對科室病歷所存在問題進行專題病歷書寫規範培訓、整改。
6、向病案管理部門提交1份該月的病歷質量檢查情況報告，對乙級和丙級病歷要詳細記錄住院號、病人姓名、出院日期、病歷書寫醫師姓名、質控醫師姓名、病歷主要缺陷等。
學識谷
