工傷申請報告
申請人:xx-x,男,xx-xx年xx月xx日出生,x族,家住xx-xxx-xxx-xxx,身份證號碼:xx-xxx-xxx-xxx-xxx-xxx-x,聯絡電話:xx-xxx-xxx-xxx。
申請事項:請求依法認定申請人於xx-xx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。
受傷經過:
xx-xx年xx月xx日晚下班,乘坐計程車回家,行至xx-xx與xx-xx交匯路口遇紅燈訊號,計程車按照交通規則正常等待時,被後方車輛追尾,撞擊嚴重,致使申請人撞到頭部昏迷,經120救護車送往醫院,診斷為XXXX(腦震盪)。
根據《工傷保險條路》中規定,在上下班途中,受到非本人責任的交通事故傷害,應當認定為工傷。
特此申請
申請人:
xx-xx年xx月xx日
交通事故工傷認定申請書 [篇2]
工傷認定申請書
申請人:覃*,女,1970年6月12日出生,壯族,農民。身份證號碼: 聯絡電話15007769506。
受傷害職工:岑億,男,1967年6月生,生前為百色市廣大錳業公司職工,於2015年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。 申請人為受傷害職工的妻子。
被申請人:百色市光大錳業有限公司。
地址:百色市四塘鎮工業園區。
法定代表人:熊光義,董事長
聯絡電話:0776-2412850
請求事項:
請求依法認定岑億在2015年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡為工傷。
事實與理由:
岑億是被申請人光大錳業有限公司職工,於2015年8月起進入該公司,在矽錳二號爐崗位工作。於2015年7月12日14時22分上班途中在離公司不遠處的“右江區四塘鎮保安村那利屯公路0KM+70M”地點發生交通事故受到嚴重傷害,經搶救無效死亡,交-警認定岑億與肇事司機負同等責任。 根據《工傷保險條例》第十四條第一款第六項的'規定,岑億是在上班途中發生的交通事故,且該交通事故的發生不是岑億本人主要責任,應當認定岑億的傷害為工傷。
鑑於被申請人未主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,特申請勞動部門對受害職工的受傷一事進行調查核實,並依法認定為工傷。
此致
***人力資源和社會保障局
(簽字): 2011年7月8日 申請人