現如今,協議使用的頻率越來越高,簽訂協議是提高經濟效益的手段。一般協議是怎麼起草的呢?下面是小編整理的醫療糾紛協議書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
醫療糾紛協議書1
甲方(醫療機構):_____
乙方(患者方):_____性別:_____年齡:_____
身份證號碼:_____住址:_____聯絡電話:_____
甲、乙雙方就患者_____(身份證號碼:__________)
於_____年__月__日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發生的醫療爭議,經雙方友好協商一致,自願達成如下協議,以便共同遵守。
1、治療經過:______________________________
2。甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
3。補償數額和給付方式:
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣____
4。甲乙雙方簽訂協議後,乙方不再以任何理由(包括後續治療、併發症等)就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。
5。違約責任:甲乙雙方如一方違反本協議,則向對方支付違約金貳拾萬元。
9。本協議一式貳份,甲乙雙方各執一份,附件一份(為乙方與患者的授權關係檔案。
10。本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方:(蓋章)
甲方代表:(簽字)_____年__月__日
乙方:(簽字)(患者本人)(患者家屬)_____年__月__日
醫療糾紛協議書2
甲方:_______________醫院乙方(患方):____________患者基本情況:
姓名:________ 性別:_______ 年齡:_______ 住址:______________________________
住院號:_______________________
調解人:______________律師事務所 律師:______________________
患者_______於_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天,患者治療結果:死亡、傷殘、好轉、痊癒。
乙方認為___________________是甲方造成的。
甲方認為_______________________________。
經過調解人調解,雙方就該爭議自願達成如下賠償協議:
一、甲乙雙方同意不通過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下,自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。
三、賠償款給付時間:____________________
四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。
五、____________(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於______年_______月_______日從醫院運出自行處理。
六、違約責任:本協議一次性處理終結,任何一方不得反悔。一方反悔的,應向對方支付違約金_________元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文字一式三份,甲乙雙方各執一份,報_________衛生局一份。
甲方:_______________乙方:_______________調解人:___律師事務所律師:____________________年_____月_____日
醫療糾紛協議書3
甲方:_____醫院
乙方:______(患者或其家屬)
鑑於患者__曾於_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願通過協商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條 本協議相關資料如下:
______職工平均工資: 元
______城鎮居民平均生活費: 元
______城鎮居民最低生活保障金: 元
第二條 補償專案及計算方法
甲方同意向乙方補償下述款項:______
第三條 甲方同意於本協議生效後_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項後,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項,且不得已本協議作為其主張權利的依據。
第五條 本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
醫療糾紛協議書4
申請人***,女,***年10月15日生,漢族,**市人,住***。
委託代理人***,男,***年12月生,漢族,**市人,住址同上,系申請人之夫。
被申請人某單位
法定代表人**,男,該單位負責人。
委託代理人***,男,該院**科科長,代理許可權為特別授權。
**市醫療糾紛調解中心(以下簡稱調解中心)於20xx年10月19日受理了申請人**與被申請人**市醫院醫療糾紛一案,依法由調解員**主持,**參與調解。申請人委託代理人**,被申請人委託代理**參加了調解。本案現已調解終結。
調解查明:(對病情過程及和醫院協商的處理過程作一個簡短的描述),同意在調解中心調解。
在調解中,雙方本著平等、自願、互諒互讓原則,依照《中華人民共和國人民調解法》第三條規定,經調解,自願達成如下協議:
一、申請人先後**次住院費用共計**元,由被申請人承擔。
二、被申請人一次性補償申請人殘疾補償金、誤工費、護理費、精神撫卹費、後期治療費、生活補助費等各項費用共計人民幣***元(含被申請人前期墊付的醫藥費)。
三、申請人自願放棄其它請求事項,雙方無其它爭議。
四、本調解書生效後,申請人因該醫療糾紛引起的所有爭議全部終結,申請人不得再以任何理由、任何方式向被申請人主張權利。
五、本協議自雙方當事人簽名或者蓋章,調解員簽名並加蓋調解中心印章之日起生效,具有法律約束力,當事人應當按照約定履行。
六、本協議書壹式叄份,當事人各執壹份,調解中心留存壹份。
申請人簽名:
被申請人簽名:
調解員:簽名:
醫療糾紛協議書5
甲方:______地址:__________法定代表人主要負責人:________委託代理人:______
乙方:_______性別:_____年齡:_____號:____________家庭住址:____________
委託代理人:________號:__________家庭住址:_______________
乙方於____年____月至____年____月期間在甲方就醫治療時發生醫療糾紛,在太原仲裁委員會醫事糾紛調解中心的調解下,雙方達成如下處理協議:
一、雙方一致同意,本協議在提請太原仲裁委員會依法仲裁後生效。
二、甲方考慮到乙方的實際情況,同意給付乙方人民幣壹拾__________元整,分三次給付。第一次支付_____元,第二次支付_____元,第三次支付_____元,雙方糾紛一次性解決,今後互不追究。
三、雙方一致認為,本協議是在諮詢醫學和法律專家的情況下,
充分了解醫療過程的基礎上,出於完全自願的情況下達成的。
四、甲乙雙方對醫療爭議的基本事實沒有異議。調解書生效後,
雙方一致同意不再就此糾紛所引起的民事責任採取其他途徑提出其他權利主張。此後,雙方不得以任何形式、理由詆譭對方聲譽。
五、仲裁費用元整由甲方承擔。
六、本協議一式3份,雙方各持一份,提交仲裁委員會一份。
甲方:___________乙方:___________
____年____月____日____年____月____日
醫療糾紛協議書6
甲方: ×××醫院
乙方: ×××
鑑於患者×××曾於200×年×月×日至200×年×月×日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條 協議相關資料如下:
某市201×年度職工平均工資:×××元。
某市201×年度城鎮居民平均生活費:×××元。
某市城鎮居民最低生活保障金:×××元。
第二條 償專案及計算方法(略)
第三條 方同意於本協議生效後×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條 甲方依本協議約定支付全部款項後,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方:×××醫院 乙方:
代表:
日期: 日期:
醫療糾紛協議書7
甲方:
乙方:
鑑於患者 曾於 年 月 日至 年 月 日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條本協議相關資料如下:
某市20xx年度職工平均工資:元。
某市20xx年度城鎮居民平均生活費:元。
某市城鎮居民最低生活保障金:元。
第二條賠償專案及計算方法(略)
第三條甲方同意於本協議生效後×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項後,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的.所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方: 院乙方:
代表:
日期: 日期:
醫療糾紛協議書8
甲方:_____________醫院
乙方:_______________
風險告知:解決醫療事故爭議、醫療糾紛的三條途徑:一是醫、患兩方自行協商解決(鼓勵按此方式解決),由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書面委託人向醫方(醫方代表應是經治醫師、經治科室主任、該機構醫務部門人員)提出處理意見並說明相關理由,醫方同意的協商完成;醫方不同意的可以提出醫方處理意見並說明理由,患方同意的協商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見並說明理由。期間醫、患方均有權提出不同意繼續協商,宣佈協商不成,另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。
鑑於患者________曾於____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條本協議相關資料如下:
某市200×年度職工平均工資:___________元
某市200×年度城鎮居民平均生活費:_______________元
某市城鎮居民最低生活保障金:______________元
第二條賠償專案及計算方法
第三條甲方同意於本協議生效後_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項後,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方:______________乙方_____________
代表:_______________代表:______________
日期:______________日期:______________
醫療糾紛協議書9
甲方:________醫院
乙方:________
鑑於患者________曾於____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願通過友好協商解決爭議。本著平等、自願、公平、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定,在衛生協會的參與下,雙方達成以下協議,共同遵照執行。
一、乙方基本情況:
姓名:_________
性別:_____
年齡:_____
身份證號碼:__________
二、甲、乙雙方確認如下基本事實:
三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規,對甲方的治療方案,乙方明知且願意自行承擔相應風險。
四、考慮到乙方經濟狀況不佳,甲方出於人道主義對乙方進行如下補償:
給予乙方一次性補償8萬元整,該補償費用包含:
五、本協議為該糾紛的最終解決方案,在甲方依本協議支付全部款項後,甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
六、雙方宣告,甲、乙雙方確認,本協議系雙方在平等自願基礎上經過充分協商與溝通訂立,對協議內容已經充分理解。
七、本協議一式兩份,甲方執一份,乙方執一份,經雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:__________
乙方(或授權代理人):__________
日期:__________
日期:__________
醫療糾紛協議書10
甲方*****診所
乙方(患方)身份證號
患者基本情況
患者****於**年**月**日因“********”到甲方看病┘追揭“*******”收治入院*********.
甲乙雙方因患者醫療問題發生爭議┑均願通過協商解決甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則└據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及相關法律法規┚充分協商┧方就該爭議自願達成如下補償協議:
一、甲方同意乙方要求┎煌ü醫療事故鑑定明確爭議原因和責任的情況下┳孕行商解決。
二、甲方同意乙方要求┮淮渦圓鉤ヒ曳礁骼嚳延黴布迫嗣癖******元。該補償費包括但不限於根據我國現有法律甲方可能應向乙方支付的下述全部費用乙方已發生的醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等費用。
三、補償款支付時間及方式甲方在年月日前以現金方式一次性付清。乙方在收到甲方補償款後應向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協議約定支付全部款項後┘住⒁宜方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利┣也壞靡員拘議作為其主張權利的依據。
五、甲、乙雙方確認┍拘議系雙方在見證人在場見證下充分協商的結果。在此過程中2淮嬖諶魏紋壅、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文字一式三份<滓宜方各執一份A椒菪議書具有同等法律效力。
甲方
見證人:
年月日
責任編輯:
醫療糾紛協議書11
醫院名稱:_______醫院(甲方)
醫院負責人:_______
亡者繼承人(乙方):
乙方代理人:
協議地點:
亡者______於_____年____月_____因病在甲方處住院,於_____年____月____日突然死亡,後乙方與甲方為其死亡原因產生糾紛,經雙方同意均願通過協商解決該爭議;雙方本著自願、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則,根據相關法律法規,經充分協商,現達成如下協議,由雙方共同遵照執行。
第一條:雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。
第二條:醫院同意向乙方實行一次性經濟補償: ___ (¥ _____萬 元 ),包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等所有法律規定的賠償專案。
第三條:醫方同意於本協議生效後當日內向乙方一次性支付本協議第二條規定的剩餘款項_____萬元。
第四條:亡者住院時所發生的醫療費、住院費等所有費用由甲方自行承擔,乙方已支付的由甲方退回。
第四條:在醫方依照本協議約定支付全部款項後,雙方因亡者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向醫方主張權利,否則乙方應無條件返還醫方已支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條: 本協議一式三份,雙方各執一份,乙方代理人一份,協議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。
特別約定:如乙方繼承人沒有在本協議親筆簽字,應該有繼承人對乙方代理人授權的全權委託書,且乙方代理人承諾對該全權委託書上委託人簽名的真實性承擔法律責任,因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。
醫方負責人簽字:
醫院簽章: 乙方簽字: 乙方代理簽字: 簽註日期: 年 月 日
醫療糾紛協議書12
甲方:
乙方:
鑑於患者曾於20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條協議相關資料如下:
某市20xx年度職工平均工資:
某市20xx年度城鎮居民平均生活費:
某市城鎮居民最低生活保障金:
第二條償專案及計算方法
第三條方同意於本協議生效後日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條甲方依本協議約定支付全部款項後,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方:
乙方:
代表:
日期:
日期:
醫療糾紛協議書13
甲方:_____
乙方:_____
於_____年__月__日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發生的醫療爭議,經雙方友好協商一致,自願達成如下協議,以便共同遵守。
1、治療經過:______________________________
2、甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
3、補償數額和給付方式:甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣____
4、甲乙雙方簽訂協議後,乙方不再以任何理由(包括後續治療、併發症等)就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。
5、違約責任:甲乙雙方如一方違反本協議,則向對方支付違約金貳拾萬元。
9、本協議一式貳份,甲乙雙方各執一份,附件一份(為乙方與患者的授權關係檔案。
10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方:______________乙方:______________
日期:______________日期:______________
醫療糾紛協議書14
甲方:
乙方:
鑑於患者xxx曾於XX年x月x日至XX年x月x日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條本協議相關資料如下:
某市XX年度職工平均工資:元。
某市XX年度城鎮居民平均生活費:元。
某市城鎮居民最低生活保障金:元。
第二條賠償專案及計算方法(略)
第三條甲方同意於本協議生效後x日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項後,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章(並公證)之日起生效。
甲方:北京xxx醫院乙方:
代表:
日期:日期:
醫療糾紛協議書15
甲方: ________醫院
乙方:________
鑑於患者________曾於____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願通過友好協商解決爭議。本著平等、自願、公平、誠實信用的原則,根據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定,在衛生協會的參與下,雙方達成以下協議,共同遵照執行。
一、乙方基本情況:
姓名:_________ 性別:_____ 年齡:_____ 身份證號碼:__________
二、甲、乙雙方確認如下基本事實:
三、甲方整個治療過程中所有行為均符合國家的法律法規及治療常規,對甲方的治療方案,乙方明知且願意自行承擔相應風險。
四、考慮到乙方經濟狀況不佳,甲方出於人道主義對乙方進行如下補償:
給予乙方一次性補償8萬元整,該補償費用包含:
五、本協議為該糾紛的最終解決方案, 在甲方依本協議支付全部款項後,甲、乙雙方因醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據。
六、雙方宣告,甲、乙雙方確認,本協議系雙方在平等自願基礎上經過充分協商與溝通訂立,對協議內容已經充分理解。
七、本協議一式兩份,甲方執一份,乙方執一份,經雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:__________ 乙方(或授權代理人): __________
日期:__________ 日期:__________