離院知情承諾書

尊敬的患者：

您好！當您住進我醫院後，為防止意外發生，我醫院規定，住院患者

不得離開醫院。希望您能夠自覺遵守醫院的制度。如果您離開醫院，有可能 在院外出現病情惡化、復發、加重，甚至發生意外傷害、走失等情況，此外，醫院對您離院的事實，將可能被如實記錄，患方可能因此喪失保險理賠資格 或有其他損失。患者因臨時離院所產生的`一切風險、責任，均由患者和家屬 承擔。當您有事必須離開醫院時，要清楚因此產生的風險及責任，自願對此 行為負責，並請您一定找病區的主管醫生（或值班醫院）和護士辦理好籤字 手續。在返回時，第一時間告知值班醫務人員。謝謝您的合作！

患者： 因有事必須臨時離開醫院，時間約 小時，我們已 經清楚醫院的制度，醫院也已告知了我們承擔的離院風險及相關責任，但我 們仍然必須離開醫院，離開醫院的這段時間，醫患合約關係暫時終止，因離 院行為而導致的任何意外及其一切責任、後果均由我們自己負責，與貴院無 關，特此聲明和承諾。

患者簽字 家屬簽字 日期時間： 年 月 日 患者離院時間： 年 月 日 時 分

患者返回時間： 年 月 日 時 分

醫生簽字 護士簽字

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徐州市賈汪區大吳中心衞生院患者離院知情承諾書

患者： （性別： ，年齡： ，病區： ，牀號： ，住院號： ），因 需 暫時離院，離院時間為自 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分。

1、本人自願並堅決要求離院，我（患者）本人已瞭解自己目前疾病狀況及離院的相關風險和不利後果，如 等。

2、我堅持離院並自願承擔由此而產生的一切法律後果和風險（包括對疾病治療所產生的不利因素）。

3、回病區後，我將及時向醫護人員銷假。

年 患者或代理人（簽字）：

醫生或護士（簽字）：

患者或代理人（簽字）：

年 月 日

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