胸痺是指以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得卧 為主症的一種疾病,輕者僅感胸悶如窒,呼吸欠暢,重者則有胸痛,嚴重者心痛徹背,背痛徹心。下面我們一起來看看中醫執業醫師中醫內科學考點:胸痺,希望對大家有所幫助。
胸痺
細目一:概述
一、胸痺的概念及源流
1.胸痺的概念
胸痺是指以胸部悶痛,甚則胸痛徹背,喘息不得卧 為主症的一種疾病,輕者僅感胸悶如窒,呼吸欠暢,重者則有胸痛,嚴重者心痛徹背,背痛徹心。
2.胸痺的源流
胸痺的記載最早見於《內經》。
《靈樞·厥病》有“真心痛”之説,謂“真心痛,手足青至節,心痛甚,旦發夕死,夕發旦死。”
二、《金匱要略》對胸痺證治的認識
《金匱要略》正式提出胸痺的名稱, 進行了專門的論述,且把病因病機歸納為“陽微陰弦”,即上焦陽氣不足,下焦陰寒氣盛, 認為乃本虛標實之證。在治療上,根據不同證候,制定了瓜蔞薤白白酒湯 等九張方劑,以取温通散寒、宣痺化濕之效,體現了辨證論治的特點。
三、本病與西醫病名的關係
細目二:病因病機
一、胸痺的常見病因
內因:飲食不節,情志失調,勞倦內傷,年邁體虛。
外因:寒邪內侵。
二、胸痺病機、發展趨勢及虛實兩者的內涵及其轉化
胸痺病位在心,涉及肝、脾、腎三髒。
基本病機為心脈痺阻。
病理性質為本虛標實,虛實夾雜。
細目三:診斷和類證鑑別
一、本病的診斷要點
1.膻中或心前區憋悶疼痛,甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內側等部位,呈反覆發作性或持續不解,常伴有心悸、氣短、自汗,甚則喘息不得卧。
2.胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴重者可見疼痛劇烈,持續不解,汗出肢冷,面色蒼白,脣甲青紫,心跳加快,或心律失常等危候,可發生猝死。
3.多見於中年以上,常因操勞過度,抑鬱惱怒或多飲暴食,感受寒冷而誘發。
二、胸痺與懸飲、胃痛、真心痛的鑑別
1.胸痺與懸飲的`鑑別
懸飲、胸痺均有胸痛,但胸痺當為胸悶痛,並可向左肩或左臂內側等部位放射,常因受寒、飽餐、情緒激動、勞累而突然發作,歷時短暫,休息或用藥後可緩解。懸飲為胸肋脹痛,持續不解,多伴有咳唾,轉側,呼吸時疼痛加重,肋間飽滿,並有咳嗽、咯痰等肺系證候。
2.胸痺與胃痛的鑑別
心在脘上,脘在心下,故有胃脘當心而痛之稱,以其部位相近;胸痺之不典型者,其疼痛可在胃脘部,極易混淆。但胸痺以悶痛為主,為時極短,雖與飲食有關,但休息、服藥常可緩解。胃痛與飲食相關,以脹痛為主,局部有壓痛,持續時間較長,常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部證候。
3.胸痺與真心痛的鑑別
真心痛乃胸痺的進一步發展,症見心痛劇烈,甚則持續不解,伴有汗出、肢冷、面白、脣紫、手足青至節,脈微或結代等危重證候。
細目四:辨證論治
一、胸痺辨證:虛與實、標與本及其內涵
胸痺總屬本虛標實之證,辨證首先掌握虛實,分清標本,標實應區別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同;本虛又應區別陰陽氣血虧虛的不同。
二、本病的治療原則及具體治療方法
【須牢記的架構圖】
三、心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛等證候的主症、治法和方藥。
1.心血瘀阻證
主症:心胸疼痛,如刺如絞,痛有定處,入夜為甚, 甚則心痛徹背,背痛徹心,或痛引肩背,伴有胸悶,日久不愈,可因暴怒、勞累而加重,舌質暗紅,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脈弦澀。
治法:活血化瘀,通脈止痛。
代表方:血府逐瘀湯加減。
常用藥:川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、當歸、生地、降香、鬱金。
2.氣滯心胸證
主症:心胸滿悶,隱痛陣發,痛無定處, 時欲太息,遇情志不遂時容易誘發或加重, 或兼有脘腹脹悶,得噯氣或矢氣則舒,苔薄或薄膩,脈細弦。
治法:疏肝理氣,活血通絡。
代表方:柴胡疏肝散加減。
常用藥:柴胡、枳殼、赤芍、香附、陳皮、川芎。
3.痰濁閉阻證
主症:胸悶重而心痛微,痰多氣短, 肢體沉重,形體肥胖,遇陰雨天而易發作或加重,伴有倦怠乏力,納呆便溏,咯吐痰涎,舌體胖大且邊有齒痕,苔濁膩或白滑,脈滑。
治法:通陽泄濁,豁痰宣痺。
代表方:瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。
常用藥:瓜蔞、薤白、半夏、南星、竹茹、人蔘、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實。
4.寒凝心脈證
主症:卒然心痛如絞,心痛徹背,喘不得卧,多因氣候驟冷或驟感風寒而發病或加重,伴形寒,甚則手足不温,冷汗自出, 胸悶氣短,心悸,面色蒼白,苔薄白,脈沉緊或沉細。
治法:辛温散寒,宣通心陽。
代表方:枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。
常用藥:桂枝、細辛、薤白、瓜蔞、當歸、芍藥、甘草、枳實、厚朴、大棗。
5.氣陰兩虛證
主症:心胸隱痛,時作時休,心悸氣短,動則益甚, 伴倦怠乏力,聲息低微,面色白,易汗出,舌質淡紅, 舌體胖邊有齒痕,苔薄白,脈虛細緩或結代。
治法:益氣養陰,活血通脈。
代表方:生脈散合人蔘養榮湯加減。
常用藥:人蔘、黃芪、炙甘草、桂枝、麥冬、玉竹、當歸、丹蔘、五味子。
6.心腎陰虛證
主症:心痛憋悶,心悸盜汗,虛煩不寐,腰痠膝軟,頭暈耳鳴,口乾便祕,舌紅少津,苔薄或剝,脈細數或促代。
治法:滋陰清火,養心和絡。
代表方:天王補心丹合炙甘草湯加減。
常用藥:生地、玄蔘、天冬、麥冬、人蔘、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠志、丹蔘、當歸身、芍藥、阿膠。
7.心腎陽虛證
主症:心悸而痛,胸悶氣短,自汗,動則更甚,面色白,神倦怯寒,四肢欠温 或腫脹,舌質淡胖,邊有齒痕,苔白或膩,脈沉細遲。
治法:温補陽氣,振奮心陽。
代表方:參附湯合右歸飲加減。
常用藥:人蔘、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙靈脾、補腎脂、炙甘草。
四、寒凝心脈與心腎陽虛之胸痺的證治區別及其治療加減變化
寒凝心脈證,若陰寒極盛,胸痺重症,表現胸痛劇烈,痛無休止,伴身寒肢冷,氣短喘息,脈沉緊或沉微者,當用温通,予烏頭赤石脂丸。
五、常見證候治療加減變化
氣滯心胸證,氣鬱日久化熱,心煩易怒,口乾便祕,舌紅苔黃,脈弦數者,用丹梔逍遙散,以疏肝清熱;便祕嚴重者,加當歸蘆薈丸 以瀉鬱火。
痰濁閉阻證,若痰濁鬱而化熱者,用黃連温膽湯。